lunedì 16 ottobre 2017

Fare un figlio col morbo di Crohn o la colite ulcerosa

Qualche settimana fa un'amica su Facebook mi raccontava del suo parto, assistito con particolari cautele perché è affetta da morbo di Crohn. Pochi giorni dopo a Roma sono stata invitata al congresso nazionale della Società Italiana di GastroReumatologia, che riunisce gli esperti di malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI): il morbo di Crohn, appunto, e la colite ulcerosa. Si è parlato in particolare di come vivono l'attesa di un bimbo le donne che soffrono di queste patologie.

Non sono poche oggi in Italia le persone affette da Crohn o colite ulcerosa. Se ne contano circa 200 mila, tre ogni mille abitanti, e tante sono donne in età fertile, perché nella maggioranza dei casi le malattie esordiscono tra i 20 e 40 anni. Con quali prospettive possono affrontare la ricerca di una gravidanza? Che rischi corrono? Quali accortezze devono adottare?

Il morbo di Crohn può colpire qualunque tratto dell'apparato digerente.
Grafica dal sito di Amici Onlus, associazione di persone
 affette da MICI e dei loro familiari (www.amiciitalia.eu)

Infiammazione di origine autoimmune


Quale sia esattamente il meccanismo responsabile delle malattie infiammatorie croniche intestinali non è ancora noto. Sono patologie autoimmuni con una componente di predisposizione familiare. Fattori scatenanti sconosciuti attivano una risposta immunitaria anomala diretta contro la mucosa dell'intestino. A subire l'attacco è qualunque tratto dell'apparato digerente nel morbo di Crohn, solo l'ultimo tratto dell'intestino nella colite ulcerosa.

Entrambe le malattie sono croniche e ricorrenti: periodi di remissione si alternano a periodi in cui l'infiammazione si acutizza e sulla mucosa si formano ulcere, ascessi, stenosi e fistole. Non esiste una terapia definitiva ma farmaci per combattere l'infiammazione nelle fasi acute e prolungare le fasi di remissione. In alcuni casi si ricorre alla chirurgia per riparare i danni oppure rimuovere tratti di intestino danneggiati.

“Oggi abbiamo a disposizione diversi farmaci per il trattamento delle forme più o meno gravi, in fase di remissione o in fase acuta”, spiega Bruno Laganà, presidente della Società Italiana di GastroReumatologia. “Abbiamo anti-infiammatori non steroidei che agiscono in modo specifico sull'intestino, steroidi, immuno-soppressori e i farmaci biologici, disponibili da una ventina d'anni. Sono anticorpi monoclonali, molecole progettate a tavolino per interferire con i meccanismi del processo infiammatorio”.

La colite ulcerosa colpisce l'ultimo tratto dell'intestino.
Grafica tratta dal sito di Amici Onlus

Progettare una gravidanza con le MICI


Il progetto di una gravidanza non è incompatibile con una malattia infiammatoria cronica intestinale, a patto di programmare il concepimento in un periodo di remissione della patologia e avere l'assistenza degli specialisti di riferimento.
“La gravidanza che insorge durante un periodo di remissione della malattia materna non è diversa dalla gravidanza nella popolazione generale per quanto riguarda i rischi e le complicanze ostetriche”, dice Micaela Fredi, immunologa degli Spedali Civili di Brescia. “E il rischio di acutizzazione durante l'attesa è basso. Al contrario, se la gravidanza insorge mentre la malattia è attiva, il rischio di peggioramento per la madre è elevato e lo stato infiammatorio aumenta la probabilità di interruzione spontanea, parto pretermine, ritardo dello sviluppo intrauterino, basso peso alla nascita, ricorso a parto cesareo urgente”.

Per questa ragione è importante che l'aspirante mamma prima di cercare il concepimento consulti lo specialista da cui è in cura e che questo lavori di concerto con il ginecologo che seguirà la gravidanza. “Insieme devono attuare un attento controllo del benessere materno-fetale”, spiega Fredi. “Non c'è modo di prevedere a priori la durata di un periodo di remissione, ma attraverso esami del sangue periodici si possono riscontrare eventuali alterazioni degli indici di infiammazione, come la velocità di sedimentazione delle emazie e la proteina C reattiva, l'insorgenza o il peggioramento dell'anemia, segnali che fanno sospettare precocemente una riaccensione della malattia. Si può impostare di conseguenza una terapia mirata al mantenimento della remissione materna, compatibilmente con il corretto sviluppo del nascituro”.

La sicurezza dei farmaci


Un tempo si raccomandava all'aspirante mamma di assumere i farmaci per il controllo dell'infiammazione fino all'esito positivo del test di gravidanza e poi di sospenderli in via precauzionale, nel timore che potessero indurre delle malformazioni a carico del feto. Così facendo, però, il rischio di riacutizzazione della malattia era elevato. “Oggi i nuovi dati di cui disponiamo ci permettono di autorizzare il proseguimento della terapia con anticorpi monoclonali fino al terzo trimestre o fino alla fine della gravidanza, a seconda del farmaco usato”, dice l'immunologa. “I farmaci biologici sono molecole di grosse dimensioni. Il loro passaggio attraverso la placenta inizia nel secondo trimestre e diventa più efficiente solo nel terzo. Per alcuni di loro il passaggio è ridotto anche nel terzo trimestre. Numerosi studi hanno escluso il rischio malformativo”.

L'assunzione di queste molecole in gravidanza può comportare un abbassamento temporaneo delle difese immunitarie del neonato. “Meglio quindi attendere 18 mesi di vita prima di somministrare al bimbo vaccini che contengono virus vivi attenuati, come il quadrivalente contro morbillo, parotite, rosolia e varicella, che normalmente andrebbe fatto al compimento dell'anno di età”, avverte Giammarco Mocci, gastroenterologo dell'Ospedale Brotzu di Cagliari. “Via libera senza problemi alle altre vaccinazioni previste nel corso del primo anno, che contengono solo microrganismi inattivati o loro frammenti. Dopo i 18 mesi si può somministrare in piena sicurezza anche l'anti-morbillo, parotite, rosolia e varicella”.
Per altri farmaci diversi dagli anticorpi monoclonali non sono disponibili dati sufficienti a consentire l'assunzione in gravidanza.

Parto e dopo parto
Il sito di Amici Onlus
riporta un elenco aggiornato dei centri di
gastroenterologia attivi in Italia


Le modalità del parto, se vaginale o cesareo, dipendono dalla localizzazione della malattia, dalle condizioni della madre e da eventuali indicazioni ostetriche. “Le pazienti con malattie infiammatorie intestinali ricorrono al cesareo più frequentemente rispetto alla popolazione generale”, osserva Micaela Fredi. “L'intervento può essere necessario se la patologia intestinale è associata a spondiloartrite, una malattia reumatica della colonna vertebrale, cosa che talvolta accade. La spondiloartrite può rendere meccanicamente difficoltoso il parto per via vaginale”.

Nato il bimbo, le condizioni della neomamma devono essere seguite con attenzione, perché il puerperio è un periodo a maggior rischio di riaccensione della malattia. “Si ritiene che la variazione dei livelli ormonali dopo la gravidanza possa portare a una riattivazione del sistema immunitario per i successivi 6 mesi. I meccanismi sono molteplici e non tutti ben chiariti”, dice Fredi. “Sono necessari, quindi, frequenti controlli clinici ed esami del sangue. Scegliendo i farmaci giusti, la terapia con anticorpi monoclonali è compatibile con l'allattamento, perché la concentrazione delle molecole nel latte materno è bassa”.
https://amiciitalia.eu/index.php/centri-gastroenterologia/centri


martedì 3 ottobre 2017

Tumore al seno: controllarsi non vuol dire fare esami a caso



È appena iniziato il mese di ottobre, tradizionalmente dedicato alla prevenzione del tumore al seno. Si moltiplicano le iniziative per sensibilizzare le donne sull'utilità di fare controlli periodici per diagnosticare tempestivamente un'eventuale neoplasia.
Tra postazioni mobili, stand nelle piazze e porte aperte negli ambulatori diagnostici si rischia, però, di passare il messaggio sbagliato, cioè che più esami si fanno, a qualunque età, e meglio è.



Le cifre del rischio


L'Associazione Italiana Registri Tumori ha appena pubblicato l'ultima edizione del suo rapporto annuale sui numeri del cancro in Italia. Il carcinoma alla mammella è la neoplasia più frequente tra le donne: gli autori stimano che nel 2017 ne verranno diagnosticati circa 50.500 nuovi casi, quasi uno ogni 10 minuti. Colpisce una donna su 42 nella fascia d'età da 0 a 49 anni, una donna su 18 tra 50 e 69 anni, una donna su 21 tra 70 e 84 anni. Negli ultimi anni l'incidenza tende ad un leggero aumento, ma la mortalità sta calando sensibilmente, del 2,2% all'anno.





Il merito, secondo il rapporto, è dei programmi pubblici di screening che favoriscono la diagnosi precoce. Oggi il 25% dei tumori viene diagnosticato quando ha dimensioni inferiori a 2 cm. A queste condizioni, il trattamento porta a guarigione nel 90% dei casi.

Gli esami giusti al momento giusto


Gli inviti a sottoporsi a controlli periodici sono sacrosanti. Invece l'offerta a pioggia di esami nel corso delle tante iniziative promosse in questi giorni può generare confusione. È possibile che una donna decida di sottoporsi a una mammografia perché persuasa dall'invito dei volontari su una piazza e così facendo scopra di avere un tumore aggressivo allo stadio iniziale. Trattandolo tempestivamente, si salva la vita.

È anche possibile, però, che l'esame dia un esito positivo per errore, un falso positivo, e che la donna si sottoponga a una serie di accertamenti, anche invasivi, per poi scoprire di non avere nulla. Ed è possibile che l'esame rilevi un tumore poco aggressivo. “Le conoscenze attuali impediscono di distinguere tra i tumori che diventeranno aggressivi e quelli che non costituiscono una minaccia per la vita”, scrivono gli esperti dell'Osservatorio Nazionale Screening. La donna, dunque, si sottoporrà a trattamenti invasivi per combattere un tumore che non le avrebbe creato alcun problema se nessuno si fosse accorto della sua presenza.

Falsi positivi e sovradiagnosi sono inevitabili quando parte di una popolazione si sottopone a screening per la diagnosi precoce di una malattia. Compito di epidemiologi e oncologi è mettere a punto un protocollo di screening che riduca al minimo la percentuale di falsi positivi, di sovradiagnosi e conseguenti sovratrattamenti, di stabilire delle regole su chi deve sottoporsi a quali esami e con quale frequenza per trarne il massimo beneficio

“Allo stato attuale, il protocollo raccomandato a livello europeo sulla base dell'evidenza scientifica per salvare il maggior numero di vite riducendo al minimo falsi positivi e sovradiagnosi prevede di effettuare una mammografia all'anno a tutte le donne di età compresa tra 45 e 49 anni e una ogni due anni dai 50 ai 74”, spiega Marco Zappa, direttore dell'Osservatorio Nazionale Screening. “Tra i 40 e i 44 anni c'è una debole evidenza di utilità, quindi in questa fascia non vengono raccomandati e offerti gratuitamente esami, ma può avere senso la decisione a livello individuale di sottoporsi a una mammografia all'anno. Prima dei 40 anni, salvo casi specifici ad alto rischio, fare controlli è controproducente, perché l'incidenza della malattia è bassa e perché la maggiore densità dei tessuti del seno riduce l'efficacia dell'esame. La probabilità di incorrere in un falso positivo o in un caso di sovradiagnosi è eccessiva. L'ecografia della mammella non è un test di screening ma un esame di secondo livello: va fatto quando il medico lo richiede per approfondire un sospetto emerso a seguito di una mammografia. Infine, la visita senologica ha una sensibilità ridotta e non permette di rilevare tumori in fase precoce, ma solo quelli di dimensioni già apprezzabili. È utile farla, ma non come sostituto della mammografia nelle fasce di età in cui l'esame è raccomandato”.




Il messaggio giusto da trasmettere per sensibilizzare la popolazione sull'utilità della diagnosi precoce, quindi, è: sottoporsi a mammografie annuali tra i 45 e i 49 anni, ogni due anni dai 50 ai 74 e, opportunamente informate dal medico curante, decidere individualmente se sottoporsi a mammografia annuale dai 40 ai 44 anni.

I limiti dello screening pubblico


Questo protocollo, giudicato come il più efficace a livello nazionale ed europeo, non è stato però ancora adottato da tutte le Regioni italiane. Salvo che in Piemonte e in Emilia Romagna, l'offerta pubblica gratuita è ferma alle raccomandazioni precedenti: una mammografia ogni due anni da 50 a 69 anni. 

Inoltre, l'offerta del servizio sanitario pubblico non raggiunge tutte le donne a cui sarebbe destinata. “Le ASL convocano le donne della fascia d'età prevista che risultano residenti nel proprio territorio con una lettera spedita al domicilio, ma gli indirizzi forniti dall'anagrafe non sempre sono corretti e aggiornati, dunque non sempre le lettere raggiungono le destinatarie”, dice Zappa. “C'è poi una parte di popolazione che rimane esclusa: gli immigrati irregolari, le persone che occupano abusivamente un alloggio. Spesso nelle aree più degradate delle città le situazioni abitative non sono chiare”. E ci sono tante donne che sottovalutano l'utilità dello screening, perché male informate o perché hanno altre priorità, necessità più pressanti, e dunque non rispondono alla chiamata se la ricevono.

Secondo i dati raccolti dal sistema di sorveglianza Passi dell'Istituto Superiore di Sanità, tra il 2013 e il 2015 in Italia il 72% delle donne di età compresa tra 50 e 69 anni ha effettuato una mammografia entro i due anni precedenti (l'82% al Nord, il 77% al Centro e il 57% al Sud e nelle isole). A livello nazionale, il 53% ha eseguito la mammografia nell'ambito dello screening pubblico, gratuitamente. Il 19% privatamente, pagando la prestazione.



Un altro messaggio utile da trasmettere, quindi, è di accettare l'invito allo screening pubblico qualora lo si riceva e attivarsi personalmente se non lo si riceve entro i tempi giusti. Ben vengano le iniziative di promozione, nel mese di ottobre e durante il resto dell'anno, che mirano a raggiungere le fasce di popolazione tagliate fuori dall'offerta pubblica, purché i controlli vengano raccomandati all'età giusta e con la giusta frequenza.

I casi ad alto rischio


C'è poi una piccola parte della popolazione ad alto rischio di sviluppare un tumore al seno, anche in giovane età, perché geneticamente predisposta. Il 5-7% di tutti i casi di tumore alla mammella è legato a fattori ereditari. Un terzo di questi è dovuto a una mutazione patogena di uno o entrambi i geni BRCA-1 e BRCA-2. “Una donna portatrice di una mutazione patogena di un gene BRCA ha un rischio di sviluppare un tumore al seno nel corso della vita che va dal 60 al 90% a seconda della specifica mutazione. Dovrebbe iniziare i controlli a 25 anni, seguendo un protocollo diagnostico specifico”, dice Stefania Gori, presidente eletta dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica.

Ma come identificare le portatrici? Con il test genetico, in uso da più di un decennio, che negli ultimi anni è diventato più accessibile ed economico per i progressi delle tecniche di analisi del DNA. In Italia i centri pubblici che lo offrono, insieme alla necessaria consulenza di un genetista oncologo, sono relativamente pochi e le liste d'attesa e i tempi per avere il referto sono lunghi. Diversi laboratori privati si sono attrezzati per soddisfare la richiesta crescente, ma non sempre offrono garanzie di qualità pari a quelle delle strutture pubbliche, che di solito sono centri universitari ad alta specializzazione.

Inoltre, è importante ricordare, come si legge nel documento “Test BRCA: call to action per la prevenzione e cura del carcinoma ovarico e della mammella”, dell'Osservatorio Nazionale per la Salute della Donna, che per interpretare il referto occorre un alto grado di esperienza specifica. Le conoscenze sul significato clinico delle varianti dei geni BRCA sono ancora in evoluzione. Non esistono standard a livello internazionale. Per tradurre il risultato del test in termini numerici di rischio non si può prescindere dalla consulenza di un genetista.

Al genetista oncologo spetta anche decidere a chi raccomandare l'esame e a chi sconsigliarlo, dopo aver valutato la storia clinica personale e familiare della donna. “L'esame può essere utile a una donna che abbia parenti di primo grado colpite da tumore al seno in giovane età: la madre, la nonna, sorelle. Oppure che abbia già avuto un tumore al seno e abbia precedenti familiari a qualunque età”, spiega Marco Zappa. “In questi caso, oltre a effettuare il test genetico è necessario impostare un programma personalizzato di controlli frequenti”.

Il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 include una raccomandazione alle Regioni perché organizzino una rete di centri di riferimento e dei protocolli per offrire il test dei geni BRCA a chi può trarne beneficio. Al momento, però, l'offerta delle Regioni non segue alcuna programmazione ed è disomogenea. 

POSTILLA AL POST

A proposito della fascia d'età in cui è raccomandato sottoporsi a mammografie periodiche, Marco Zappa, direttore dell'Osservatorio Nazionale Screening mi ha detto che c'è consenso tra gli specialisti europei e italiani sull'opportunità di sottoporre a mammografia annuale le donne di età compresa tra 45 e 49 anni, oltre alla mammografia ogni due anni tra 50 e 69 anni. Come riferimento bibliografico mi ha indicato il documento di consenso italiano che ho linkato nel post. Non ho riferimenti europei disponibili.
Ne ho parlato con Carmine Pinto, presidente attualmente in carica dell'AIOM, il quale condivide quanto detto da Zappa. A lui risulta che esista un documento di consenso dell'European Society for Medical Oncology, anche se non me l'ha saputo indicare. Le linee guida più recenti che ho trovato sul sito della Società Europea risalgono al 2015 e riguardo l'ampliamento dello screening dicono: "There is controversy and no consensus regarding the role of screening in women aged 40-49 years".
Carlo Nardoni, già responsabile dei programmi di screening della Regione Emilia Romagna e fondatore dell'Osservatorio Nazionale Screening insieme a Marco Zappa, mi ha segnalato la pagina web con i risultati annuali dello screening in Emilia Romagna, che ha esteso l'offerta alle donne da 45 a 49 anni e da 70 a 74. Trovate i dati qui.
Concludendo, in attesa di trovare altra documentazione, c'è l'evidenza scientifica che sottoporsi a una mammografia all'anno da 45 a 49 anni sia vantaggioso, ma dal punto di vista statistico si tratta di un'evidenza ancora poco significativa. Alcune Regioni, prima tra tutte l'Emilia Romagna, si stanno organizzando in tal senso.

POSTILLA ALLA POSTILLA AL POST

Ho trovato anche questo documento, pubblicato dalla European Society of Breast Imaging nel 2017, in cui si indica come prima priorità lo screening nella fascia 50-69 anni, come seconda priorità l'ampliamento da 70 a 74 anni e come terza priorità l'ampliamento da 45 a 49 anni. Sull'utilità dello screening annuale da 45 a 49 anni ci sarebbe "evidenza limitata".









mercoledì 27 settembre 2017

Non lasciate le mamme da sole!

Da alcuni giorni si discute di violenza ostetrica, di maltrattamenti e abusi nei confronti delle donne che partoriscono, di mamme che vivono la nascita del proprio bimbo come un'esperienza di solitudine, paura e impotenza. Un'amica ostetrica con cui ne ho parlato osserva che il problema sarebbe in gran parte risolto se tutte le donne in travaglio potessero godere di assistenza dedicata e continua, anche nei momenti in cui non è necessario alcun intervento clinico e c'è solo da aspettare, la cosiddetta assistenza one-to-one. Assistenza rispettosa, ovviamente.

Avere accanto una persona di fiducia non giova solo alla serenità della partoriente, al suo benessere psicologico, ma anche al buon esito del parto e alla salute di mamma e figlio. Giova in modo tangibile e misurabile, come dimostra una revisione della letteratura medica pubblicata giusto qualche settimana fa dalla Cochrane Library, che analizza i risultati di 27 studi condotti su oltre 15.000 donne provenienti da una varietà di Paesi in condizioni igieniche e socio-economiche differenti. L'assistenza continua durante il travaglio e il parto, dimostra la review, è associata a una maggior frequenza di parto vaginale spontaneo e a una minore necessità di far ricorso a taglio cesareo, episiotomia, forcipe o ventosa, a una minore richiesta di analgesia, a minore durata del travaglio e, per il bambino, a una minore probabilità di avere basso indice di Apgar a cinque minuti dalla nascita. L'indice di Apgar, lo ricordiamo, è un parametro di valore compreso tra 0 e 10, che descrive le condizioni di salute del neonato: frequenza cardiaca, riflessi, colorito, tono muscolare e respirazione.

Che cosa vuol dire assistenza durante il travaglio e il parto? Assistenza medica? Compagnia, conforto? La revisione della Cochrane non fa distinzioni da questo punto di vista: l'evidenza dei benefici riguarda donne assistite da ostetriche, infermiere, doule, parenti o persone amiche e concretamente si manifesta come conforto emotivo, compagnia, aiuto a cambiare posizione e deambulare, massaggi, offerta di cibo e bevande, informazioni, mediazione con il personale sanitario. “È sufficiente la sola presenza di una persona che funga da testimone del vissuto e delle emozioni della partoriente, per ottenere dei vantaggi evidenti”, dice Laura Castellarin, ostetrica co-fondatrice dell'associazione Nascere Insieme. “I benefici descritti da questa ricerca sono legati alla continuità del sostegno e non riguardano in modo specifico l'assistenza ostetrica. Ciò nulla toglie all'importanza della figura professionale dell'ostetrica, l'unica che unisce l'abilità di accompagnamento alle competenze cliniche e che è preparata per l'assistenza nella fisiologia, al contrario del medico che ha competenze specifiche per intervenire in condizioni di patologia. I vantaggi dell'assistenza ostetrica continua e dedicata alla singola partoriente sono ben conosciuti e documentati da una mole di altre ricerche”.

Non “siamo fatte” per partorire da sole



Qualche tempo fa mi sono imbattuta in uno studio molto interessante. È del 1995, pubblicato sulla rivista Evolutionary Antropology, a firma delle antropologhe Wenda Trevathan e Karen Rosenberg, e si intitola “Bipedalism and Human Birth: the Ostetrical Dilemma Revisited”.
Quando i nostri antenati hanno abbandonato l'andatura quadrupede per assumere la posizione eretta, la struttura del bacino delle loro femmine è mutata, spiegano Trevathan e Rosenberg. Non solo il canale del parto si è fatto più stretto in proporzione alle dimensioni della testa del nascituro, rispetto a quello degli altri primati, ma la sua conformazione è cambiata in modo tale che il piccolo ominide al passaggio attraverso le pelvi materne è costretto a effettuare delle giravolte, per accomodare i diversi diametri della testa e delle spalle. Il risultato è che negli altri primati alla nascita il piccolo emerge con il viso voltato nello stesso verso di quello della partoriente, mentre nei nostri antenati e nell'uomo moderno nella maggior parte dei casi emerge con il viso rivolto nel verso opposto.
A questa trasformazione imposta dal passaggio all'andatura bipede, si è sommato l'aumento delle dimensioni del cranio umano per fare spazio a un cervello sempre più voluminoso. I piccoli umani non possono completare in utero lo sviluppo del cervello, altrimenti la loro testa diventerebbe troppo grande per passare attraverso il canale del parto. Lo completano nel corso del tempo, nei primi anni di vita. Alla nascita le loro competenze motorie, dunque, sono immature rispetto a quelle dei neonati degli altri primati e non sono in grado di collaborare attivamente come fanno, per esempio, gli scimpanzé.
L'ampiezza del canale del parto rispetto al cranio del neonato dello scimpanzé, della nostra antenata Lucy e della donna moderna

Le femmine dei primati non umani, spiegano le autrici dello studio, partoriscono da sole, in un luogo isolato, al sicuro da eventuali predatori ma anche lontano dagli occhi degli altri individui del gruppo di appartenenza. Il piccolo alla nascita si districa da solo dal cordone e la madre, che lo espelle in posizione accovacciata, lo afferra agevolmente e lo solleva fino al seno per avviare l'allattamento.
Anche le femmine dei nostri antenati ominidi e le donne moderne partorivano e partoriscono di preferenza in posizione accovacciata, laddove non viene imposto loro diversamente, ma non possono afferrare il neonato e sollevarlo in avanti con altrettanta facilità, perché il piccolo ha il viso e la spina dorsale orientati nel verso opposto. Inoltre, qualcuno deve aiutare il neonato a districarsi se ha il cordone arrotolato intorno al collo o al corpo, perché da solo non ce la fa.

La femmina umana ha bisogno di assistenza per dare alla luce i suoi piccoli e la selezione naturale ha premiato le nostre antenate che cercavano il sostegno e il conforto dei propri simili durante il travaglio e il parto. Secondo l'ipotesi rivoluzionaria di Wenda Trevathan e Karen Rosenberg, il dolore, la paura e il senso di smarrimento che tutte le donne provano in procinto di partorire sono escamotage evolutivi per spingere la femmina umana a cercare aiuto. Il desiderio della presenza di una persona fidata al momento della nascita è profondamente radicato nella storia della nostra evoluzione.

Chi accompagna la donna


Storicamente la continuità dell'assistenza alle donne, nel periodo della gravidanza, del parto e del puerperio, è sempre stata svolta dall'ostetrica, sia che fosse diplomata, sia che tale ruolo le venisse riconosciuto dalle altre donne”, spiega Susanna Marongiu, ostetrica del consultorio familiare di Monserrato, in provincia di Cagliari. “In genere l'ostetrica e il medico di famiglia erano le uniche due figure che avevano conoscenze di anatomia e fisiologia del corpo umano e, più in generale, di medicina. È evidente che per poter ricoprire tale ruolo, soprattutto quando questo le veniva conferito dalla stessa popolazione, l'ostetrica doveva avere anche altri requisiti, come l'empatia, la riservatezza, la fiducia, la complicità, la capacità di ascolto e di comunicazione. Era indispensabile, a tale proposito, che fosse una donna dello stesso contesto culturale, sociale e ambientale. Questi ultimi requisiti cominciarono a venire meno con la scolarizzazione delle ostetriche e con l'obbligatorietà per i Comuni di assumere nel proprio organico un'ostetrica diplomata. Ciò ha comportato l'inizio di un fenomeno migratorio, dovuto alla scarsità di ostetriche diplomate e alle poche Università abilitate a tale scopo. Quindi le ostetriche diplomate cominciarono a essere estranee al luogo di lavoro e alla popolazione di riferimento. In moltissime realtà ciò ha comportato la convivenza dell'ostetrica diplomata e delle donne esperte di parto, le cosiddette empiriche o donne pratiche. Spesso le donne esperte erano anziane della comunità, già madri, o coetanee che avevano vissuto esperienze di maternità e di parto”.

Lo scrivono anche gli autori della revisione Cochrane sui benefici dell'accompagnamento: un tempo le partorienti davano alla luce i loro bimbi alla presenza delle altre donne del clan familiare o della comunità di appartenenza. L'assistenza continua era la norma. Oggi, con l'uso prevalente di partorire in ospedale, in molti contesti l'assistenza continua è diventata l'eccezione. “È abbastanza difficile oggi che in un ospedale italiano la donna possa godere di assistenza ostetrica continua e dedicata in travaglio”, dice Laura Castellarin. “Capita talvolta nei piccoli centri nascita, dove la frequenza dei parti è relativamente bassa. Nelle grandi strutture, con molti accessi, di solito un'ostetrica si trova a seguire contemporaneamente diverse donne. Per garantire l'assistenza one-to-one, occorre che la direzione sanitaria dell'ospedale faccia uno sforzo organizzativo consapevole. Non è una questione economica, perché è dimostrato che l'assistenza one-to-one riduce il rischio di complicanze e dunque di costosi interventi medici. Il ritorno economico ci sarebbe e giustificherebbe l'investimento. Oggi però si tende a credere che sia meglio investire in tecnologia piuttosto che in risorse umane. Invece la ricerca dimostra che nel caso dell'assistenza al parto è proprio il fattore umano che fa la differenza”. Il risultato è che spesso la donna in travaglio rimane a tratti da sola, nelle fasi meno impegnative dal punto di vista clinico.

Da questo punto di vista, le piccole strutture offrono condizioni migliori rispetto alle grandi, dove invece il personale ha maggiore esperienza nel trattamento delle emergenze e delle complicazioni. Felici eccezioni sono i grandi ospedali attrezzati per garantire cure continue e dedicate, nel rispetto della fisiologia, oltre ad avere le risorse umane e tecniche per intervenire in modo rapido ed efficace nell'urgenza e nella patologia.

I familiari, gli amici, la doula


Ecco perché conviene che la partoriente sia accompagnata da una persona amica, che possa effettivamente dedicarsi a tempo pieno a lei. “È opportuno indipendentemente dalla possibilità di avere assistenza ostetrica continua one-to-one”, precisa Castellarin, “perché l'accompagnatore o l'accompagnatrice della partoriente è una persona familiare, al contrario dell'ostetrica che spesso è un'estranea, e la futura mamma ha l'esigenza di essere confortata da una persona familiare, che faccia anche da tramite con i sanitari”.

E se la partoriente non avesse modo di farsi accompagnare dal partner, da una parente o da un'amica? “In questo scenario emergono nuove figure che sostituiscono il clan femminile di altri tempi e che possono in parte colmare le lacune dell'assistenza ostetrica, laddove le ostetriche sono numericamente insufficienti oppure individualmente poco disponibili a farsi carico anche delle esigenze emotive della donna”, dice Susanna Marongiu, “Sono le cosiddette doule, o assistenti alla maternità, o custodi della nascita, che svolgono una funzione di vicinanza emotiva e di sostegno che è altrettanto importante quanto quella sanitaria. Le loro prestazioni non sono atti solidaristici a favore di un'amica o di una parente, quindi richiedono un compenso. Assistiamo così alla nascita di una nuova professione, che però non è ancora disciplinata da alcuna legge, al contrario di altre professioni sanitarie, come quella del medico e dell'ostetrica”.

La doula naturalmente non può e non deve sostituirsi all'ostetrica nel ruolo di assistente clinica. “A questa condizione, se non c'è competizione o sovrapposizione, la presenza della doula è una risorsa preziosa non solo per la futura mamma ma anche per l'ostetrica”, commenta Castellarin.
Alessia Martini è una doula in formazione che fa parte, come Laura Castellarin, dell'associazione Nascere Insieme. “Ostetrica e doula sono due attività differenti, ma con un comune denominatore”, spiega. “Consentire a madre, padre e bambino la migliore esperienza perinatale possibile. L'ostetrica è una figura professionale del comparto sanitario, è iscritta a un albo e opera nell'ambito della fisiologia della nascita: offre le proprie abilità professionali, competenze e informazioni scientifiche. La doula invece è semplicemente una persona che offre il proprio sostegno, emotivo e materiale, con competenze esclusivamente relazionali e conoscenze spesso acquisite da una propria esperienza di maternità. Il focus della doula è la persona, la mamma, il suo ruolo è di facilitatrice, di confidente: offre ascolto, conforto, accoglienza, è custode di momenti di grande rilevanza emozionale. La doula sgrava l'ostetrica dagli aspetti relazionali ed emotivi quando è essenziale che l'ostetrica concentri tutte le attenzioni sul versante sanitario”.