martedì 12 settembre 2017

Antibiotici: attenti al miraggio dei test fai-da-te


Torna la pioggia e riaprono le scuole. Tempo qualche settimana e riprenderanno a circolare raffreddore, tosse e febbre. In farmacia c'è un'insidiosa novità: i self test per determinare se un'infezione è virale o batterica. Attenzione: il fai-da-te con gli antibiotici è pericoloso!

Qualche mese fa ho letto un post sul blog di una mamma che cantava le lodi di un prodotto appena uscito in commercio in Italia: un test fai-da-te acquistabile in farmacia per determinare in cinque minuti se un bimbo ha la tosse e il raffreddore a causa di un virus oppure ha un'infezione batterica trattabile con gli antibiotici. “Antibiotico sì o no”, si chiama proprio così il test. Il post è promozionale, realizzato in collaborazione con l'azienda che produce il dispositivo. È scritto chiaramente in fondo alla pagina.

L'autrice spiega che è sbagliato somministrare di propria iniziativa antibiotici al bambino che ha i sintomi di un'infezione respiratoria senza sapere se è virale o batterica, perché gli antibiotici non sono efficaci contro i virus, perché sono gravati da effetti indesiderati, perché il loro uso sconsiderato è causa di resistenza dei batteri. Sono perfettamente d'accordo.

E come si fa a stabilire se un'infezione è virale o batterica? “Si può andare dal pediatra”, risponde l'autrice, “oppure utilizzare un self-test rapido (e in caso di positività o mancata remissione dei sintomi recarsi dal medico)”. Occhio al contenuto della parentesi, perché è importante e ci ritornerò.

Caspita, mi sono detta, qualcuno è riuscito finalmente a mettere a punto un test rapido, economico e affidabile per distinguere le infezioni virali da quelle batteriche. È il Santo Graal della diagnostica delle malattie infettive. A quanto mi risulta, ci lavorano da decenni in tutto il mondo. Uno strumento del genere darebbe una bella mano a combattere la resistenza agli antibiotici. Strano, però, che la notizia di un simile risultato non sia circolata prima che il test entrasse in commercio.


Come funziona il self test


Ho cercato informazioni sul prodotto in questione. È un presidio medico-diagnostico in vitro regolarmente registrato e prodotto da un'azienda conosciuta nel settore. Il kit in vendita contiene un pungidito e tutto l'occorrente per raccogliere una goccia di sangue e analizzarla.

Su quale principio si basa il test? Il dispositivo misura la concentrazione nel sangue della proteina C-reattiva, prodotta dal sistema immunitario in risposta a un'infezione o ad altri stimoli infiammatori. La concentrazione, afferma il foglietto illustrativo, è maggiore quando l'infezione è batterica, minore quando è virale. E il test è estremamente affidabile. “La precisione di oltre il 95% è stata documentata da uno studio di valutazione delle prestazioni del prodotto”, si legge nel foglietto.

C'è un problema, però: la precisione del 95% si riferisce alla capacità del prodotto di misurare la concentrazione di proteina nel sangue e non alla sua affidabilità diagnostica, perché non è sempre vero che a livelli elevati della proteina corrisponde un'infezione batterica e a bassi livelli corrisponde un'infezione virale. “Per esempio, nelle fasi iniziali di un'infezione batterica la concentrazione può mantenersi bassa. Al contrario, può essere molto elevata in presenza di alcune infezioni da adenovirus, dunque virali”, spiega Liviana Da Dalt, che dirige il Pronto Soccorso Pediatrico e Pediatria d'Urgenza dell'Ospedale di Padova e ha pubblicato diversi studi sull'utilizzo della proteina C-reattiva come marcatore per la diagnosi delle infezioni. “Non conosco questo specifico prodotto, ma la concentrazione della proteina, per quanto sia misurata con precisione, non è un dato assoluto. Ci piacerebbe che lo fosse, perché siamo alla ricerca di marcatori assoluti per la diagnosi delle infezioni batteriche. Per il momento, purtroppo, non ne abbiamo trovato nessuno”.

No al fai-da-te


“Data l'assenza di un parametro assoluto da misurare”, prosegue Da Dalt, “il risultato di qualunque test di laboratorio va interpretato alla luce dell'esame clinico del paziente. Cioè deve essere il medico, dopo avere visitato il paziente, a fornire la diagnosi e a prescrivere il trattamento più appropriato”.

Gli antibiotici non sono farmaci da automedicazione. Per acquistarli occorre la ricetta del medico e sarebbe un errore assumere o somministrare eventuali residui avanzati a casa nell'armadietto dei medicinali. “Sono strumenti di grande utilità, ma solo se vengono usati in modo appropriato”, dice Maurizio De Martino, direttore della Clinica Pediatrica dell'Ospedale Meyer di Firenze e responsabile del gruppo di lavoro sull'uso corretto dei farmaci della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale. “Il pediatra deve vedere di persona il bambino, visitarlo, richiedere o effettuare direttamente in ambulatorio eventuali esami e poi, se è il caso, prescrivere un antibiotico, anche perché esistono tanti batteri diversi e per ognuno c'è uno specifico antibiotico che ottimizza il risultato”.

Che cosa bisognerebbe fare, allora, portare il bambino dal pediatra al primo colpo di tosse, alla prima linea di febbre? “Non è necessario, perché la maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie è di origine virale e si risolve spontaneamente nell'arco di tre o quattro giorni”, risponde De Martino. “I genitori possono tranquillamente attendere un paio di giorni che febbre e raffreddore passino da soli, somministrando al bambino del paracetamolo all'occorrenza per attenuare il suo disagio. Se l'infezione persiste o il piccolo ha l'aspetto decisamente sofferente, è il caso di rivolgersi al medico”.

Mamma e papà sono le persone più qualificate per rendersi conto delle condizioni del loro bimbo. “Lo conoscono meglio di chiunque altro e capiscono se sta soffrendo, se è particolarmente giù di tono, se il suo comportamento è anomalo”, dice Da Dalt. “Su questo aspetto è necessario che il pediatra ascolti e tenga da conto il parere dei genitori. Sull'interpretazione dei test diagnostici, invece, la parola spetta al medico”.

Concludendo


Ricordate l'avvertenza tra parentesi nel post promozionale del test? “In caso di positività o mancata remissione dei sintomi recarsi dal medico”. Lo dice anche il foglietto illustrativo del dispositivo: il test non può sostituire la diagnosi del medico curante e in caso di positività o se i sintomi persistono bisogna rivolgersi al dottore. È tutto in regola, dunque, non c'è alcun invito ai genitori a fare da sé o a somministrare antibiotici senza prescrizione. Ma allora a che cosa serve questo test? E perché si chiama “Antibiotico sì o no”?

Ho letto quel post promozionale la scorsa primavera e da allora non ho più sentito parlare del dispositivo, forse perché nei mesi estivi non c'era alcun vantaggio a promuoverlo, ma ci metto la mano sul fuoco che con l'arrivo dei primi raffreddori verrà opportunamente pubblicizzato e magari in tempi brevi arriveranno in farmacia prodotti analoghi di altre aziende. Ecco perché oggi scrivo queste righe. Non fatevi trarre in inganno dal miraggio del fai-da-te.


mercoledì 7 giugno 2017

Decreto vaccini: che cosa devono fare i genitori


Ecco una rappresentazione schematica per illustrare che cosa sono chiamati a fare i genitori dal decreto vaccini. Lo so, la grafica non brilla per eleganza. Spero che sia utile e quando avrò più tempo ne preparerò una versione esteticamente più valida, nonché qualche approfondimento.

Ecco tre chiarimenti che aggiungo dopo la lettura delle spiegazioni pubblicate sul sito del Ministero della Salute.

1. L'obbligo di effettuare tutte e 12 le vaccinazioni riguarda solo i nati a partire dal 2017.
Per i nati dal 2001 al 2011 sono obbligatorie l'esavalente (tetano, difterite, epatite B, polio, Hib, pertosse) e la trivalente (morbillo, parotite, rosolia).
Per i nati dal 2012 al 2016 si aggiunge il meningococco C.
Per i nati dal 2017 si aggiungono meningococco B e varicella.

2. In caso di inadempienza, dopo la segnalazione alla ASL da parte della scuola, la ASL convoca i genitori e li invita a mettere in regola il bambino entro un certo intervallo di tempo. Solo se i genitori rifiutano viene inflitta la multa e il caso viene segnalato al Tribunale dei Minorenni.

3. Per l'anno scolastico 2017-2018 la scadenza per presentare la documentazione alle scuole è il 10 settembre 2017. In caso si presenti l'autocertificazione, la documentazione va presentata entro il 10 marzo 2018.

Decreto vaccini: punti principali e dubbi aperti

Nel momento in cui scrivo queste righe, il decreto vaccini approvato il 19 maggio scorso dal Consiglio dei Ministri non è ancora stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale, ma il Sole 24 Ore ha reso disponibile un'anteprima della bozza.
L'ho letta ed ho trovato risposta ad alcuni dei dubbi che avevo, non su tutti. Nelle prossime ore cercherò di contattare chi mi sappia chiarire le questioni residue.

Ecco quindi i punti principali del decreto:

L'obbligo

Viene istituito l'obbligo per le seguenti vaccinazioni: anti-polio, anti-difterite, anti-tetano, anti-epatite B, anti-pertosse, anti-Hib, anti-meningococco B, anti-meningococco C, anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite, anti-varicella.

"Secondo la coorte di nascita"

Il testo del decreto aggiunge "in base alle specifiche indicazioni del Calendario Vaccinale Nazionale relativo a ciascuna coorte di nascita". Il che vuol dire che al bimbo iscritto all'asilo a 6 mesi non può essere richiesta la vaccinazione anti-morbillo, che si somministra a 13 mesi. Un'altra implicazione, di cui però non sono sicura, è quella della non retroattività: il bambino di 10 anni, non vaccinato contro il meningococco B perché quella specifica vaccinazione non era raccomandata per la sua coorte di nascita, non è tenuto a recuperare la vaccinazione fuori dalle indicazioni del Calendario Nazionale. Su questo ultimo punto, mi riservo di chiedere chiarimenti.

Il bimbo immune perché ha avuto la malattia

Non è tenuto alla vaccinazione il bambino che è naturalmente immune perché ha avuto la malattia. Per certificare l'immunità acquisita naturalmente, fa fede la segnalazione che il pediatra di libera scelta deve aver fatto all'epoca in cui il bimbo è stato ammalato. Quindi, parrebbe non bastare una semplice certificazione del pediatra. Deve risultare la segnalazione. Non so come vengano raccolte e registrate queste segnalazioni, obbligatorie secondo il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990. In caso non si possa produrre documentazione dell'avvenuta segnalazione, è richiesto il test anticorpale che dimostri l'effettiva immunità.

L'esonero per accertato pericolo

L'esonero dalla vaccinazione, se il bimbo non è naturalmente immune, è previsto solo in caso di accertato pericolo per la salute in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate. La certificazione del pericolo e dunque la richiesta di esonero, spetta al pediatra di famiglia.

La documentazione e l'autocertificazione

La documentazione relativa alle vaccinazioni deve essere presentata all'atto di iscrizione a scuola ogni anno. Per l'anno scolastico 2017-2018 deve essere presentata entro il 10 settembre. La documentazione consiste nel certificato vaccinale rilasciato dalla ASL di competenza, oppure nell'attestato della presentazione di formale richiesta di vaccinazione alla ASL di competenza. Immagino, quindi, che in caso di liste d'attesa, nel momento in cui i genitori prenotano la vaccinazione la ASL dovrà rilasciare una ricevuta della prenotazione, da esibire a scuola. Questa però è una mia illazione. Immagino che i dettagli verranno stabiliti in fase di attuazione.

La documentazione potrà essere sostituita da un'autocertificazione, nel qual caso, i documenti originali dovranno essere presentati entro il 10 luglio successivo. Per l'anno scolastico 2017-2018, in caso di autocertificazione, i documenti originali dovranno essere presentati entro il 10 marzo dell'anno successivo.

Se il bambino è inadempiente

I presidi e i direttori di tutte le scuole, pubbliche e private, paritarie e non paritarie, comprese i servizi educativi per l'infanzia pubblici e privati, dovranno raccogliere la documentazione e segnalare alla ASL di competenza eventuali inadempienze. I direttori dei servizi educativi per l'infanzia non accetteranno l'iscrizione se la documentazione non risponde ai requisiti.

Ricevuta la segnalazione di inadempienza da parte della scuola, la ASL convocherà i genitori del bambino e chiederà loro di mettere in regola il piccolo entro un dato intervallo di tempo. Trascorso questo tempo, il caso verrà segnalato al Tribunale dei Minorenni e ai genitori verrà inflitta una multa di entità variabile tra i 500 e i 7.500 euro. Il decreto non specifica su che base verrà stabilita l'entità della multa caso per caso. Inoltre, a proposito del Tribunale dei Minorenni, non si parla di sospensione della potestà genitoriale, ma più genericamente si dice: "per gli eventuali adempimenti di competenza".

I prossimi passi

Nelle prossime ore il decreto dovrebbe uscire sulla Gazzetta Ufficiale e bisognerà verificare che il testo coincida con quello di questa bozza. Dopo di che, il Ministro Lorenzin ha annunciato che chiarirà i dubbi sulla norma. Infine, la settimana prossima il decreto andrà al vaglio della Commissione Igiene e Sanità del Senato e inizierà così il suo iter parlamentare, durante il quale sicuramente subirà delle modifiche.