sabato 11 novembre 2017

Predestinate? Il percorso, la consapevolezza e la vita quotidiana delle donne portatrici di una mutazione BRCA

Oscure maledizioni familiari, predestinazione, il progresso della conoscenza che getta luce dove prima c'era il buio, senza però affrancare gli individui dalla necessità di fare scelte anche molto difficili. E poi la politica sanitaria, l'impegno, gli ostacoli pratici e burocratici, i pregiudizi. Sono gli ingredienti di una storia fatta di tante vicende personali, alcune tragiche, altre piene di speranza: la storia delle donne portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 e 2 che predispongono al cancro al seno e all'ovaio.


(fonte: Wikimedia Commons)
La maggior parte del pubblico italiano è venuto a conoscenza per la prima volta delle mutazioni BRCA il 14 maggio 2013, quando l'attrice americana Angelina Jolie annunciò al mondo con una lettera al New York Times di essersi fatta asportare entrambe le mammelle per abbattere il rischio di sviluppare un cancro come quello che aveva ucciso in giovane età sua nonna e sua madre e che di lì a poco avrebbe ucciso sua zia.


Effetto Jolie


Le reazioni dei lettori sui siti dei giornali italiani che rilanciarono l'annuncio della Jolie erano quasi tutte critiche. “La vita è fatta di rischi che dobbiamo accettare”. “È folle rinunciare a un organo sano per prevenire una malattia”. “È solo una mossa pubblicitaria per attirare l'attenzione”. Liquidavano la scelta dell'attrice come il capriccio di una star danarosa che si illudeva di eludere il destino e comprare la salute con un costoso intervento.
Chi commentava in questo modo evidentemente non si rendeva conto che il rischio di sviluppare un tumore al seno per Angelina Jolie era ben più elevato di quello che corre una donna qualunque durante la sua esistenza, che è del 12% negli Stati Uniti, del 10% in Italia. La Jolie è portatrice di una mutazione, più esattamente di una variante patogena del gene BRCA1 che comporta l'87% di probabilità di avere un cancro al seno e il 50% di probabilità di averlo alle ovaie entro i 70 anni di età.

Il gene BRCA1 sul cromosoma 17 e il BRCA2 sul cromosoma 13
BRCA sta per BReast Cancer. Due sono i geni che portano questo nome, il BRCA1 e il BRCA2 che svolgono la funzione di riparare i danni prodotti accidentalmente al DNA delle cellule da contaminanti ambientali, sostanze contenute nel fumo di sigaretta, radiazioni e innumerevoli altri agenti chimici e fisici. Se uno dei due è difettoso e non può svolgere correttamente il suo compito, aumenta la probabilità che un danno casuale al DNA, non corretto, inneschi una degenerazione tumorale.

“Esistono migliaia di varianti di BRCA1 e 2”, spiega Maurizio Genuardi, direttore dell'Istituto di Medicina Genomica dell'Università Cattolica di Roma e presidente della Società Italiana di Genetica Umana. “Molte sono non patogene: non arrecano alcun danno al funzionamento dei geni. Altre lo alterano in modo più o meno grave. Ciascuna di loro è associata a una diversa entità di rischio di cancro al seno e all'ovaio. A tutt'oggi, però, le nostre conoscenze al riguardo sono ancora limitate e non siamo in grado di calcolare con esattezza il rischio correlato a ogni variante. Possiamo dire che, a seconda del gene e della variante coinvolta, la probabilità per la portatrice di sviluppare un cancro al seno entro i 70 anni va dal 50 all'87%, per l'ovaio va dal 17 al 50%. Più della metà delle donne con variante patogena di BRCA1 si ammala prima dei 50 anni. Frequenti sono le forme tumorali particolarmente aggressive e resistenti al trattamento farmacologico”.

Sono cifre, dati astratti, per un lettore che non sia personalmente coinvolto. Per una donna mutata assumono la concretezza di una maledizione familiare, perché le varianti patogene sono ereditarie dominanti: ogni portatore o portatrice ha il 50% di probabilità di trasmettere la predisposizione al cancro ai propri figli. Spesso la storia familiare di queste persone è un susseguirsi di lutti, di perdite precoci, di devastanti esperienze di malattia.
Il meccanismo di trasmissione delle varianti patogene di BRCA1 e 2:
è sufficiente possedere una copia mutata del gene per avere
la predisposizione, dunque se uno dei due genitori è portatore,
ciascun figlio o figlia ha il 50% di probabilità di ereditare
la variante patogena del genitore e la predisposizione
(grafica: Wikimedia Commons)

“I rumori di casa, gli sguardi gonfi, le cure e la processione delle cartelle cliniche. La mappa mistica della malattia, le credenze superstiziose che si mescolavano alle diagnosi e alle prognosi allora ancora incerte sul cancro”, scrive Silvia Mari, portatrice di una variante patogena del gene BRCA2, la seconda donna in Italia a sottoporsi a mastectomia preventiva, lo stesso intervento di Angelina Jolie. Silvia ha raccontato la sua storia in un libro autobiografico, “Il Rischio”, pubblicato dall'Associazione Fontes nel 2010 e scaricabile gratuitamente qui. “Ricordo i discorsi sulla teoria della maledizione lanciata da mio nonno materno, le ipotesi sul sangue avariato dall'emigrazione e dalla povertà che avrebbe trasferito il male come un'infezione contagiosa da corpo a corpo, da madri a figlie. Le gravidanze e le nascite che diventavano sempre il sigillo di un anatema”.


Persone come Silvia Mari imparano fin da piccole che si ammaleranno e moriranno giovani come le proprie nonne, mamme, zie, che non possono fare progetti a lunga scadenza, che non vedranno crescere i propri figli.

Il test


A spezzare l'oscurità della maledizione c'è il test genetico, disponibile in Italia dalla fine degli anni '90. Si effettua su un campione di tessuto tumorale della donna già ammalata, oppure su un campione di sangue. “La mutazione patogena può non essere ereditata, ma insorgere casualmente nelle cellule della ghiandola mammaria, innescando un tumore”, spiega Genuardi. “Saperlo è importante, perché la conoscenza della specifica variante può dare indicazioni sulla scelta della terapia farmacologica più efficace. Per questo motivo oggi si sottopone la donna ammalata ad analisi genetica di un campione del tessuto tumorale, alla ricerca di una qualsiasi variante patogena di BRCA1 o 2. Si parla in questo caso di test diagnostico. Identificata la mutazione, oltre a impostare la terapia del caso si ripete l'esame sul sangue. Se la stessa variante è presente nel DNA del sangue, vuol dire che la mutazione è ereditaria. Si prospetta allora la possibilità di cercare la variante già identificata nelle altre persone della famiglia che potrebbero averla ereditata. In questo caso si parla di test predittivo”.

Il test se la donna è già ammalata (grafica: Monica Gewurz)

C'è poi l'eventualità di una donna sana che ha una storia familiare di tumori al seno e alle ovaie insorti in giovane età, particolarmente aggressivi. I precedenti fanno pensare che nella sua famiglia possa ricorrere una variante patogena di un gene BRCA, ma non sono disponibili parenti ammalate da sottoporre al test, perché già decedute o perché non danno il loro consenso. “In tal caso, la donna sana con precedenti familiari fortemente sospetti viene avviata al colloquio con un genetista e a visita senologica e, se il sospetto è confermato, le si offre di sottoporsi al test”, spiega Genuardi. “Poiché non è stata identificata in precedenza una specifica variante che ricorre nella sua famiglia, i suoi geni BRCA 1 e 2 verranno analizzati alla ricerca di qualunque mutazione patogena”.

Il test se la donna è sana (grafica: Monica Gewurz)

Ma perché limitarsi alle donne già ammalate e alle famiglie con ricorrenza di tumori? Perché non sottoporre tutta la popolazione al test BRCA? “Perché può accadere che una variante patogena ricorra in una famiglia senza essere associata a una frequenza anomala di tumori del seno o delle ovaie”, risponde il genetista. “Ce ne accorgiamo sempre più spesso quando una donna si sottopone a sequenziamento completo del DNA per ragioni diverse dalla ricerca di mutazioni BRCA. Non è ammalata, non ha precedenti familiari e scopre casualmente di essere portatrice di una variante patogena di BRCA1 o 2. Vuol dire che il rischio teorico rappresentato dalla presenza della mutazione non sempre si concretizza, probabilmente a causa dell'interazione con altri geni o a causa di fattori ambientali. Dal momento che ne sappiamo ancora poco, però, una volta scoperta la variante patogena dobbiamo considerare quella donna come una persona ad alto rischio. Le raccomanderemo controlli serrati e le prospetteremo un intervento di chirurgia preventiva. Ecco perché non è consigliabile allargare il test a persone sane e senza precedenti familiari”.

Chi si sottopone all'esame deve mettere in conto anche la possibilità di un esito incerto. “Questo è un campo di studio in continua evoluzione”, spiega Genuardi. “Vengono scoperte progressivamente nuove varianti patogene e non patogene e su alcune non abbiamo abbastanza dati per dare un'interpretazione chiara. Ecco perché il test deve essere sempre preceduto e seguito da una consulenza fatta da un genetista oncologo, che possa fornire alla diretta interessata informazioni corrette e spiegarle il significato e i limiti del referto”.

La forza della consapevolezza


Avere il responso positivo del test per me è stato liberatorio, la vittoria della ragione sulla superstizione. Può sembrare paradossale, ma è così”, dice Silvia Mari. “La mia situazione familiare era molto pesante e io la vivevo come un accanimento vessatorio del destino, di fronte a cui ero passiva e indifesa. Conoscere il perché di quella serie di lutti e sofferenze mi ha alleggerito, mi ha dato la forza di prendere la vita nelle mani. Le donne come me sono nate con una terribile ipoteca e se non fanno nulla, se rimangono passive, muoiono. È un incentivo formidabile che ci spinge ad essere consapevoli, determinate”.

Per aiutare le persone che portano questo fardello ad acquisire le informazioni più aggiornate sulla loro condizione, sugli sviluppi della ricerca, sulle opzioni disponibili e i percorsi di assistenza attivati nel nostro Paese, due anni fa è nata aBRCAdaBRA Onlus, un'associazione che riunisce donne e uomini portatori di mutazione BRCA, loro familiari, professionisti della salute e chiunque ne condivida gli scopi, fondata sotto l'egida del movimento Europa Donna Italia per i diritti delle donne nella prevenzione e cura del tumore al seno. “Ad oggi abbiamo un migliaio di soci”, spiega Ornella Campanella, fondatrice e presidente di aBRCAdaBRA. “Siamo informati e ci facciamo portatori di informazioni nelle nostre famiglie, ci adoperiamo per diffonderle nella società e per sensibilizzare i medici e le istituzioni sulle esigenze delle persone ad alto rischio. Partecipiamo a congressi e attività sul territorio, facciamo advocacy. In collaborazione con ACTO Onlus, Alleanza Contro il Tumore Ovarico, abbiamo lanciato su Youtube la campagna 'Io scelgo di sapere', con contributi video di pazienti e di esperti”.



È un campo, questo, in cui la conoscenza può fare la differenza tra la vita e la morte. “La vicenda di Angelina Jolie è servita a far parlare di rischio ereditario, di mutazioni BRCA, di chirurgia preventiva”, dice Alberta Ferrari, oncologa senologa dell'Unità Senologica del Policlinico San Matteo di Pavia e cofondatrice dell'associazione. “Ma ancora sono tante le donne non informate, sono tante quelle che muoiono per ignoranza. Sicuramente ci sono morti inevitabili, anche quando si fa il possibile, ma tante morti e malattie sarebbero evitabili se potessimo intercettare per tempo tutte le donne a rischio e metterle in sicurezza”.



C'è anche chi, trovandosi in una condizione di sospetto rischio ereditario, sceglie di non fare il test, di non sapere, e c'è chi lo fa e reagisce al responso positivo con fatalismo. “Sono scelte personali che dipendono dall'età, dalla storia, dai precedenti familiari”, osserva Campanella. “75 donne su 100 nella nostra associazione si sono sottoposte al test quando erano già ammalate. Nella loro situazione, conoscere il perché della malattia può essere di sollievo e aiuta nella scelta della terapia più adatta e nella gestione del rischio di future recidive. L'aver subito tanti lutti durante la vita può spingere al fatalismo, oppure all'autodeterminazione, alla volontà di sfuggire al destino. La maggior parte delle donne che ricevono un responso positivo sono giovani, sotto i 40 anni, in piena attività lavorativa, con figli piccoli o progetti di maternità. La prospettiva di non veder crescere i propri figli spinge molte sulla via della chirurgia preventiva, a volte subito e a volte dopo un periodo più o meno lungo di riflessione”.

Maria Grilli, socia di aBRCAdaBRA, è diventata un'esperta della sua condizione di portatrice di una variante patogena di BRCA1, ma solo di recente. “Si può dire che ho capito appieno che cosa significa solo nel 2015, nove anni dopo la diagnosi del mio primo tumore alla mammella destra”, racconta. “Mi asportarono parte del seno, mi sottoposero a chemio e radio e solo due anni dopo la senologa mi comunicò che era opportuno fare il test per la ricerca delle mutazioni. Il responso era positivo, ma nessuno mi spiegò chiaramente che cosa voleva dire, che stavo volando su un aereo che aveva l'87% di probabilità di precipitare, che il fatto di essermi ammalata una volta non riduceva il rischio di sviluppare altri tumori, come infatti accadde poco dopo, alla mammella sinistra. E poi di nuovo una terza volta. Nel 2015, informandomi e studiando, ho capito la situazione e ho ottenuto di farmi asportare la porzione residua di seno. Ora sto meglio, ma non posso ancora dire di esserne uscita. Quello che posso dire e che ripeto a tutte le donne con cui vengo in contatto attraverso la nostra associazione è che la conoscenza ti salva la vita ed è determinante affidarsi a un medico bene informato”.

Le vie disponibili


In che misura l'adozione di uno stile di vita sano e il controllo dei fattori di rischio ambientali può aiutare le portatrici di una variante patogena di BRCA?
“Non lo sappiamo”, risponde Alberta Ferrari. “Sicuramente i fattori ambientali giocano un ruolo nel rischio di cancro al seno e alle ovaie non solo per la popolazione generale, ma anche per le donne mutate. Un esempio per dimostrarlo: l'incidenza del cancro al seno in Polonia è inferiore a quella negli Stati Uniti. Anche le donne polacche con BRCA mutato corrono un rischio inferiore rispetto alle donne statunitensi con BRCA mutato. Se una donna polacca si trasferisce negli USA, il suo rischio aumenta e si allinea a quello statunitense. È la prova che alimentazione, stile di vita e fattori ambientali hanno un ruolo significativo nell'insorgenza del tumore al seno. Purtroppo, non sappiamo con certezza quali siano questi fattori e quanto pesi il loro contributo. La ricerca se ne sta occupando: è in corso uno studio dell'Istituto Italiano Tumori sull'alimentazione delle donne ad alto rischio. Si sta indagando anche sui cosiddetti interferenti endocrini, contaminanti ambientali che si legano ai recettori degli ormoni estrogeni della ghiandola mammaria, alterando l'assetto ormonale. Possono agire già in utero, sullo sviluppo del tessuto ghiandolare del feto, predisponendolo allo sviluppo di un tumore nel corso della vita”.

Lavorare sui fattori ambientali per prevenire la malattia nelle donne BRCA mutate, dunque, non è sufficiente. La medicina oggi offre due strade a chi si trova in questa situazione. La prima è quella dei controlli strumentali assidui, per diagnosticare tempestivamente l'eventuale insorgenza di un tumore e trattarlo quando le probabilità di guarigione sono più elevate. La seconda è la via della chirurgia preventiva: rimuovere gli organi bersaglio, ghiandole mammarie, ovaie e tube, prima che la malattia insorga. Ciascuna di queste due scelte ha i suoi pro e contro.

(fonte: Wikimedia Commons)
“Poiché le donne mutate tendono a sviluppare tumori in giovane età, i controlli per loro devono iniziare in anticipo rispetto alla popolazione generale”, spiega la senologa. “E poiché i loro tumori tendono ad essere più aggressivi, i controlli devono essere serrati, per non dare il tempo di crescere a quelli che si sviluppano tra un esame e l'altro. In Italia non abbiamo linee guida nazionali per la gestione dell'alto rischio. Quelle degli altri Paesi, che a grandi linee concordano, prevedono il ricorso alla risonanza magnetica una volta all'anno, o più frequentemente, dai 25 ai 55-60 anni. In aggiunta, prevedono una mammografia all'anno a partire dai 35 anni in poi. Non sono concordi sull'utilità dell'ecografia. Per quanto riguarda la diagnosi del tumore ovarico, c'è l'ecografia transvaginale e il dosaggio nel sangue della proteina CA125. Va detto però che raramente si riesce a identificare precocemente un tumore alle ovaie. Quando la malattia è visibile all'ecografia spesso è già in fase metastatica. L'utilizzo della pillola contraccettiva estroprogestinica dimezza il rischio di cancro ovarico se assunta almeno per 5 anni consecutivi”.

È importante sapere che un programma di controlli serrati non è una misura preventiva contro il cancro al seno e all'ovaio. Non riduce il rischio di insorgenza, ma la mortalità. L'alternativa, l'unica misura ad oggi realmente preventiva che abbatte il rischio di ammalarsi, è la rimozione chirurgica degli organi.

L'intervento di rimozione delle ovaie comporta l'avvio della menopausa”, spiega Alberta Ferrari, “e una menopausa precoce riduce l'aspettativa di vita e peggiora la qualità della vita: favorisce l'instaurarsi dell'osteoporosi, un aumento del rischio cardiovascolare e di numerosi altri disturbi. Per questa ragione si cerca di posticipare più possibile l'intervento, compatibilmente con l'entità del rischio associato alla mutazione e la volontà della diretta interessata. Se la percentuale di rischio è molto elevata, i benefici di una rimozione precoce sono superiori ai costi per la salute, come nel caso di Angelina Jolie, che infatti nel 2015 ha annunciato di aver tolto anche le ovaie. Alle più giovani ad alto rischio si può proporre un compromesso: rimuovere inizialmente solo le tube, lasciando per qualche anno ancora le ovaie. La maggior parte dei tumori ovarici, infatti, ha origine dal tessuto epiteliale delle tube e in questo modo si può prendere tempo e rimandare l'induzione della menopausa. In caso di rimozione delle ovaie a una donna che non ha ancora portato a termine il suo progetto riproduttivo, la fertilità può essere preservata congelando gli ovociti per un uso successivo con fecondazione assistita”.

(fonte: Wikimedia Commons)
L'intervento al seno non comporta conseguenze altrettanto negative per la salute, a parte il rischio di complicanze proprio della chirurgia. Si tratta, però, di un'operazione complessa, che prevede la rimozione della ghiandola mammaria preservando la pelle e il capezzolo e la ricostruzione del volume del seno con l'inserimento di protesi in silicone. “Non azzera il rischio, perché qualche cellula della ghiandola può sfuggire e dare origine a un tumore”, avverte Ferrari, “ma lo abbassa al 6%, sotto la soglia del rischio per la popolazione generale, che è del 10-12%”.

Quante sono le donne che hanno fatto questa scelta in Italia? “Non lo sappiamo, perché non esiste un registro nazionale dedicato”, risponde la senologa. “Di certo le donne ad alto rischio che vorrebbero sottoporsi a mastectomia preventiva sono più numerose di quelle che ci riescono, perché ancora oggi, nonostante l'evidenza scientifica dei vantaggi dell'intervento in termini di riduzione della mortalità, tanti medici lo sconsigliano o addirittura lo rifiutano. Nel 2008, la trasmissione Le Invasioni Barbariche di Daria Bignardi ospitò Anna Gazziero, la prima donna italiana che si era sottoposta alla rimozione, sette anni prima di Angelina Jolie, e Umberto Veronesi, il padre dell'oncologia italiana. Veronesi affermò che l'intervento era una soluzione di comodo, una scelta esagerata fatta per noia dei controlli periodici, per sedare un'ansia patologica. Quella sua dichiarazione ha influenzato e influenza tuttora tanti specialisti, nonostante in seguito lo stesso Veronesi si sia ricreduto, approvando le scelte di Angelina Jolie nel 2013 e nel 2015”.



“Ho visto anch'io quel video, diversi anni dopo la sua messa in onda e il mio intervento di mastectomia preventiva”, dice Silvia Mari. “Veronesi era assolutamente convinto di quel che diceva: lui era il paladino della chirurgia conservativa. E in effetti per una donna non mutata è un enorme beneficio poter conservare almeno in parte il seno. Per la donna portatrice di mutazioni BRCA non è così e le evidenze hanno smentito quel che Veronesi affermava. Sono ottimista: a distanza di quasi dieci anni, le conoscenze sono aumentate e si diffondono progressivamente tra i medici e tra la gente. Dobbiamo impegnarci perché si diffondano sempre più e per proteggere il servizio sanitario pubblico. Nonostante tutte le sue pecche, in Italia la sanità pubblica permette anche a una donna senza i mezzi economici della Jolie di affrontare un intervento complesso e costoso come quello che  mi ha restituito la vita”.

Un percorso a ostacoli


Come dice Silvia Mari, le conoscenze si diffondono e l'assistenza alle portatrici di alto rischio ereditario sul territorio nazionale migliora, grazie anche all'impegno di associazioni come aBRCAdaBRA e di professionisti come Carlo Naldoni, oncologo e specialista di igiene e medicina preventiva, tra i fondatori dell'Osservatorio Nazionale Screening, ex presidente del Gruppo Italiano Screening Mammografico e per 24 anni responsabile dei programmi di screening della Regione Emilia Romagna per la prevenzione dei tumori femminili. Proprio la Regione Emilia Romagna è stata la prima, nel 2012, ad attivare un percorso totalmente gratuito per l'identificazione delle donne con sospetto rischio ereditario per il tumore al seno e alle ovaie e la loro presa in carico, che comprende l'offerta del test genetico, degli esami di approfondimento, dei controlli periodici, di counselling multidisciplinare e della chirurgia preventiva.

Le statistiche sulla frequenza delle mutazioni BRCA nella popolazione italiana e sui casi di carcinoma mammario legato a mutazioni BRCA. Carlo Naldoni spiega che si tratta, per il momento, solo di stime, in attesa che le i dati sul rischio ereditario vengano inclusi nel Registro Nazionale Tumori 


“Abbiamo creato una rete tra le strutture attive sul territorio”, spiega Naldoni. “Alle estremità di questo sistema stanno i medici di medicina generale, gli specialisti senologi e i centri che amministrano lo screening mammografico offerto dal servizio sanitario pubblico. Queste tre entità hanno il compito di intercettare le donne con sospetto rischio ereditario, sottoponendo alle loro assistite un questionario per raccogliere dati relativi alla storia personale e familiare. A ogni evento descritto nel questionario, per esempio una parente di primo grado che ha sviluppato un tumore al seno in giovane età, viene attribuito un punteggio che contribuisce alla stima del rischio. Se il rischio calcolato in questo modo è superiore a una determinata soglia, la donna viene indirizzata a un centro di senologia, per una visita specialistica e una ricostruzione più accurata dell'albero genealogico e dei precedenti familiari. Il passo successivo è il colloquio con un genetista oncologo e l'offerta di sottoporsi al test. Qualora il responso fosse positivo, la donna viene presa in carico da una squadra multidisciplinare, con il contributo del genetista, dell'oncologo, del senologo e del ginecologo, del chirurgo plastico e dello psicologo. Le vengono prospettate le diverse possibilità: un programma di controlli serrati oppure la chirurgia preventiva, secondo tempi e modi differenti da persona a persona. L'ultima scelta spetta sempre e comunque alla diretta interessata. Esami, farmaci, visite specialistiche e interventi sono tutti a carico del servizio sanitario pubblico”.

Il Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018 prevede la creazione di reti analoghe in tutte le Regioni entro l'anno prossimo, ma per il momento solo la Liguria sta seguendo le orme dell'Emilia Romagna. In Veneto è in corso un censimento delle strutture senologiche. “Nelle altre Regioni, soprattutto quelle del Sud, l'offerta del test e l'assistenza delle donne ad alto rischio è disorganizzata, a macchia di leopardo”, dice Alberta Ferrari.

Nel 2014 la Società Italiana di Genetica Umana e l'Associazione Italiana di Oncologia Medica hanno pubblicato un documento di indirizzo sui criteri per identificare le persone sane a cui offrire il test genetico. Tra i parametri di cui tenere conto per consigliare l'esame c'è l'insorgenza tra i parenti di primo grado di tumori al seno e alle ovaie in età precoce, tumori multipli, bilaterali, particolarmente aggressivi, tumori alla ghiandola mammaria maschili. Al momento in Italia questi criteri non vengono applicati in modo uniforme, anche perché non è uniforme la distribuzione delle strutture pubbliche che offrono il test. “La SIGU e l'AIOM stanno realizzando un censimento dei centri di qualità”, dice Maurizio Genuardi. “Sappiamo che nel pubblico sono pochi, totalmente assenti in alcune Regioni, e per questo hanno lunghe liste d'attesa. Al contrario, si sono moltiplicati i centri privati, che però non sempre garantiscono la qualità e spesso si limitano a consegnare il responso senza offrire la consulenza di un genetista preparato che ne spieghi il significato alla diretta interessata”.



L'importanza di fare rete con altre persone che vivono la medesima condizione di rischio: Maria Grilli ha incontrato specialisti che non hanno saputo informarla adeguatamente sull'alto rischio ereditario di cancro al seno e alle ovaie, per poi trovare finalmente le conoscenze che cercava attraverso i social media, mettendosi in contatto con l'associazione aBRCAdaBRA.


Anche l'accesso alla chirurgia preventiva oggi nel nostro Paese è eterogeneo e soggetto al giudizio del singolo specialista. Solo negli ultimi giorni l'Associazione Nazionale Italiana Senologi Chirurghi, con il contributo di aBRCAdaBRA e di Europa Donna Italia, ha pubblicato un documento per fare chiarezza sull'argomento e dare utili indicazioni ai medici e alle strutture sanitarie.
Vi si legge che il team multidisciplinare che ha preso in carico la donna ad alto rischio ereditario deve informarla in modo esaustivo e non dirigerla, lasciandola libera di “optare per le scelte che considera più opportune per sé in un preciso momento della sua vita”.
Vi si legge inoltre: “attualmente si ritiene che la chirurgia profilattica della mammella e della tuba/ovaio rappresentino l'intervento più efficace di riduzione del rischio di sviluppare un cancro della mammella e un cancro dell'ovaio”. Il documento elenca le indicazioni per la chirurgia profilattica, i dati disponibili sulla riduzione del rischio in funzione del gene mutato e dell'età della donna e prende in considerazione diversi casi: la portatrice di variante patogena già ammalata, la portatrice ancora sana, la donna negativa al test ma con una grave familiarità per il cancro al seno.

Il 17 settembre scorso, l'Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna, insieme a società scientifiche e associazioni di advocacy come aBRCAdaBRA, ha presentato un documento per chiedere alle autorità sanitarie nazionali e regionali l'implementazione di un percorso di prevenzione e cura del tumore ereditario della mammella e dell'ovaio.
“Chiediamo anche l'istituzione di un registro nazionale delle persone con mutazione BRCA e di chi si sottopone a chirurgia profilattica, linee guida nazionali, un sistema di accreditamento dei centri che offrono il test genetico, esenzione dal ticket per i controlli periodici e gli esami di approfondimento”, aggiunge Campanella.

Oltre alle autorità sanitarie, bisognerebbe sensibilizzare anche la gente comune sulla condizione e le esigenze delle donne con alto rischio ereditario, che siano già ammalate o sane. “Hanno la necessità di sottoporsi a controlli frequenti, affrontano interventi impegnativi benché siano donne sane e abbiano l'aspetto di donne sane: spesso riesce difficile per gli altri empatizzare con loro, con le loro difficoltà”, dice Maria Grilli. “Sul lavoro i colleghi talvolta le criticano per le assenze o perché non possono svolgere alcune mansioni, come se il loro fosse un capriccio. È un problema anche per tante donne ammalate ma che non lo danno a vedere. Io, per esempio, non posso sollevare pesi, non posso alzare completamente un braccio, ho una ferita che periodicamente si riapre, soffro di osteoporosi e altri disturbi a causa della menopausa precoce, però mi sono ricresciuti i capelli, non sono pallida ed emaciata, quindi sembro sana. È difficile far capire la questione a chi ci circonda”.

(fonte: Wikimedia Commons)
La maternità


Infine, c'è la questione della maternità. Le donne ad alto rischio ereditario che non escludono l'eventualità di avere dei figli devono affrontare scelte delicate. Anni fa, quando si cominciava a parlare di mutazioni BRCA, la rimozione delle ovaie era consigliata solo a chi aveva portato a termine il proprio progetto riproduttivo. Oggi la crioconservazione degli ovociti è una tecnica consolidata per preservare la fertilità e permette di rimuovere l'organo bersaglio senza sacrificare i progetti di maternità. Tuttavia, si tende ad aspettare comunque il più a lungo possibile, compatibilmente con il rischio, prima di rimuovere le ovaie e indurre la menopausa.

“Quando scoprii di essere portatrice di una mutazione e decisi di togliere il seno, non avevo progetti di maternità, non ero interessata all'idea di avere figli”, racconta Silvia Mari. “Aspettai a togliere le ovaie per evitare una menopausa molto precoce. Me lo potevo permettere perché con una variante patogena del gene BRCA2 eventuali tumori ovarici si manifestano di solito dopo i 40 anni. Avevo tempo. Da allora, alcune cose sono cambiate: ho conosciuto mio marito, ci siamo sposati e ho capito di volere dei figli con lui. Quindici mesi fa è nata la mia bambina. Ora sto cominciando a valutare l'idea di rimuovere le ovaie, magari dopo aver congelato gli ovociti”.

La possibilità di preservare la fertilità con la crioconservazione non viene offerta a tutte le donne che si sottopongono a trattamenti terapeutici o preventivi. “Per scarsa informazione e attenzione degli specialisti che prendono in carico la donna”, dice Alberta Ferrari. “Invece questa opzione dovrebbe far parte del percorso assistenziale standard, in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale”.

C'è poi il rischio di trasmettere la mutazione ai figli e, soprattutto, alle figlie. “Oggi in Italia è legale, per le donne portatrici di varianti patogene dei geni BRCA, sottoporsi a procreazione assistita e chiedere la diagnosi preimpianto e l'impianto dei soli embrioni non portatori della mutazione”, aggiunge Ferrari. “In tante vi ricorrono, per avere la certezza di non trasmettere la predisposizione alla nuova generazione”.
(fonte: Wikimedia Commons)

Silvia Mari aveva considerato questa possibilità. “Ma il concepimento è arrivato spontaneamente prima che avessi il tempo di decidere”, racconta. “Il timore di aver trasmesso la mutazione a mia figlia è con me dall'inizio della gravidanza. Sono fiduciosa nel fatto che da qui a 20-30 anni le armi per difendersi dal rischio ereditario saranno più efficaci e, nell'eventualità che mia figlia fosse mutata avremo modo di affrontare la situazione. Tuttavia, tremo al pensiero di quando lei, cresciuta, mi dirà: tu sapevi che cosa mi stavi passando”.

Maria Grilli ha due figli maschi, ancora minorenni. “Sarei più preoccupata se fossero state femmine”, dice, “ma un aumento del rischio c'è anche per gli uomini. Una mutazione del gene BRCA1 come la mia comporta una probabilità maggiore di insorgenza di tumore alla prostata, al colon e allo stomaco. Una mutazione di BRCA2, invece, nei maschi aumenta il rischio di melanoma, di tumore alla ghiandola mammaria e al pancreas. Quando avranno 18 anni penseremo a fare il test genetico”.

Attualmente l'esame non viene proposto ai minorenni. “In primo luogo per ragioni di privacy e per consentire al diretto interessato di esprimere la sua opinione su una questione così importante e delicata”, dice Maurizio Genuardi. “Inoltre, non è dimostrato alcun vantaggio nel mettere in atto controlli precoci o interventi preventivi prima dei 20 anni di età”.









lunedì 16 ottobre 2017

Fare un figlio col morbo di Crohn o la colite ulcerosa

Qualche settimana fa un'amica su Facebook mi raccontava del suo parto, assistito con particolari cautele perché è affetta da morbo di Crohn. Pochi giorni dopo a Roma sono stata invitata al congresso nazionale della Società Italiana di GastroReumatologia, che riunisce gli esperti di malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI): il morbo di Crohn, appunto, e la colite ulcerosa. Si è parlato in particolare di come vivono l'attesa di un bimbo le donne che soffrono di queste patologie.

Non sono poche oggi in Italia le persone affette da Crohn o colite ulcerosa. Se ne contano circa 200 mila, tre ogni mille abitanti, e tante sono donne in età fertile, perché nella maggioranza dei casi le malattie esordiscono tra i 20 e 40 anni. Con quali prospettive possono affrontare la ricerca di una gravidanza? Che rischi corrono? Quali accortezze devono adottare?

Il morbo di Crohn può colpire qualunque tratto dell'apparato digerente.
Grafica dal sito di Amici Onlus, associazione di persone
 affette da MICI e dei loro familiari (www.amiciitalia.eu)

Infiammazione di origine autoimmune


Quale sia esattamente il meccanismo responsabile delle malattie infiammatorie croniche intestinali non è ancora noto. Sono patologie autoimmuni con una componente di predisposizione familiare. Fattori scatenanti sconosciuti attivano una risposta immunitaria anomala diretta contro la mucosa dell'intestino. A subire l'attacco è qualunque tratto dell'apparato digerente nel morbo di Crohn, solo l'ultimo tratto dell'intestino nella colite ulcerosa.

Entrambe le malattie sono croniche e ricorrenti: periodi di remissione si alternano a periodi in cui l'infiammazione si acutizza e sulla mucosa si formano ulcere, ascessi, stenosi e fistole. Non esiste una terapia definitiva ma farmaci per combattere l'infiammazione nelle fasi acute e prolungare le fasi di remissione. In alcuni casi si ricorre alla chirurgia per riparare i danni oppure rimuovere tratti di intestino danneggiati.

“Oggi abbiamo a disposizione diversi farmaci per il trattamento delle forme più o meno gravi, in fase di remissione o in fase acuta”, spiega Bruno Laganà, presidente della Società Italiana di GastroReumatologia. “Abbiamo anti-infiammatori non steroidei che agiscono in modo specifico sull'intestino, steroidi, immuno-soppressori e i farmaci biologici, disponibili da una ventina d'anni. Sono anticorpi monoclonali, molecole progettate a tavolino per interferire con i meccanismi del processo infiammatorio”.

La colite ulcerosa colpisce l'ultimo tratto dell'intestino.
Grafica tratta dal sito di Amici Onlus

Progettare una gravidanza con le MICI


Il progetto di una gravidanza non è incompatibile con una malattia infiammatoria cronica intestinale, a patto di programmare il concepimento in un periodo di remissione della patologia e avere l'assistenza degli specialisti di riferimento.
“La gravidanza che insorge durante un periodo di remissione della malattia materna non è diversa dalla gravidanza nella popolazione generale per quanto riguarda i rischi e le complicanze ostetriche”, dice Micaela Fredi, immunologa degli Spedali Civili di Brescia. “E il rischio di acutizzazione durante l'attesa è basso. Al contrario, se la gravidanza insorge mentre la malattia è attiva, il rischio di peggioramento per la madre è elevato e lo stato infiammatorio aumenta la probabilità di interruzione spontanea, parto pretermine, ritardo dello sviluppo intrauterino, basso peso alla nascita, ricorso a parto cesareo urgente”.

Per questa ragione è importante che l'aspirante mamma prima di cercare il concepimento consulti lo specialista da cui è in cura e che questo lavori di concerto con il ginecologo che seguirà la gravidanza. “Insieme devono attuare un attento controllo del benessere materno-fetale”, spiega Fredi. “Non c'è modo di prevedere a priori la durata di un periodo di remissione, ma attraverso esami del sangue periodici si possono riscontrare eventuali alterazioni degli indici di infiammazione, come la velocità di sedimentazione delle emazie e la proteina C reattiva, l'insorgenza o il peggioramento dell'anemia, segnali che fanno sospettare precocemente una riaccensione della malattia. Si può impostare di conseguenza una terapia mirata al mantenimento della remissione materna, compatibilmente con il corretto sviluppo del nascituro”.

La sicurezza dei farmaci


Un tempo si raccomandava all'aspirante mamma di assumere i farmaci per il controllo dell'infiammazione fino all'esito positivo del test di gravidanza e poi di sospenderli in via precauzionale, nel timore che potessero indurre delle malformazioni a carico del feto. Così facendo, però, il rischio di riacutizzazione della malattia era elevato. “Oggi i nuovi dati di cui disponiamo ci permettono di autorizzare il proseguimento della terapia con anticorpi monoclonali fino al terzo trimestre o fino alla fine della gravidanza, a seconda del farmaco usato”, dice l'immunologa. “I farmaci biologici sono molecole di grosse dimensioni. Il loro passaggio attraverso la placenta inizia nel secondo trimestre e diventa più efficiente solo nel terzo. Per alcuni di loro il passaggio è ridotto anche nel terzo trimestre. Numerosi studi hanno escluso il rischio malformativo”.

L'assunzione di queste molecole in gravidanza può comportare un abbassamento temporaneo delle difese immunitarie del neonato. “Meglio quindi attendere 18 mesi di vita prima di somministrare al bimbo vaccini che contengono virus vivi attenuati, come il quadrivalente contro morbillo, parotite, rosolia e varicella, che normalmente andrebbe fatto al compimento dell'anno di età”, avverte Giammarco Mocci, gastroenterologo dell'Ospedale Brotzu di Cagliari. “Via libera senza problemi alle altre vaccinazioni previste nel corso del primo anno, che contengono solo microrganismi inattivati o loro frammenti. Dopo i 18 mesi si può somministrare in piena sicurezza anche l'anti-morbillo, parotite, rosolia e varicella”.
Per altri farmaci diversi dagli anticorpi monoclonali non sono disponibili dati sufficienti a consentire l'assunzione in gravidanza.

Parto e dopo parto
Il sito di Amici Onlus
riporta un elenco aggiornato dei centri di
gastroenterologia attivi in Italia


Le modalità del parto, se vaginale o cesareo, dipendono dalla localizzazione della malattia, dalle condizioni della madre e da eventuali indicazioni ostetriche. “Le pazienti con malattie infiammatorie intestinali ricorrono al cesareo più frequentemente rispetto alla popolazione generale”, osserva Micaela Fredi. “L'intervento può essere necessario se la patologia intestinale è associata a spondiloartrite, una malattia reumatica della colonna vertebrale, cosa che talvolta accade. La spondiloartrite può rendere meccanicamente difficoltoso il parto per via vaginale”.

Nato il bimbo, le condizioni della neomamma devono essere seguite con attenzione, perché il puerperio è un periodo a maggior rischio di riaccensione della malattia. “Si ritiene che la variazione dei livelli ormonali dopo la gravidanza possa portare a una riattivazione del sistema immunitario per i successivi 6 mesi. I meccanismi sono molteplici e non tutti ben chiariti”, dice Fredi. “Sono necessari, quindi, frequenti controlli clinici ed esami del sangue. Scegliendo i farmaci giusti, la terapia con anticorpi monoclonali è compatibile con l'allattamento, perché la concentrazione delle molecole nel latte materno è bassa”.
https://amiciitalia.eu/index.php/centri-gastroenterologia/centri


martedì 3 ottobre 2017

Tumore al seno: controllarsi non vuol dire fare esami a caso



È appena iniziato il mese di ottobre, tradizionalmente dedicato alla prevenzione del tumore al seno. Si moltiplicano le iniziative per sensibilizzare le donne sull'utilità di fare controlli periodici per diagnosticare tempestivamente un'eventuale neoplasia.
Tra postazioni mobili, stand nelle piazze e porte aperte negli ambulatori diagnostici si rischia, però, di passare il messaggio sbagliato, cioè che più esami si fanno, a qualunque età, e meglio è.



Le cifre del rischio


L'Associazione Italiana Registri Tumori ha appena pubblicato l'ultima edizione del suo rapporto annuale sui numeri del cancro in Italia. Il carcinoma alla mammella è la neoplasia più frequente tra le donne: gli autori stimano che nel 2017 ne verranno diagnosticati circa 50.500 nuovi casi, quasi uno ogni 10 minuti. Colpisce una donna su 42 nella fascia d'età da 0 a 49 anni, una donna su 18 tra 50 e 69 anni, una donna su 21 tra 70 e 84 anni. Negli ultimi anni l'incidenza tende ad un leggero aumento, ma la mortalità sta calando sensibilmente, del 2,2% all'anno.





Il merito, secondo il rapporto, è dei programmi pubblici di screening che favoriscono la diagnosi precoce. Oggi il 25% dei tumori viene diagnosticato quando ha dimensioni inferiori a 2 cm. A queste condizioni, il trattamento porta a guarigione nel 90% dei casi.

Gli esami giusti al momento giusto


Gli inviti a sottoporsi a controlli periodici sono sacrosanti. Invece l'offerta a pioggia di esami nel corso delle tante iniziative promosse in questi giorni può generare confusione. È possibile che una donna decida di sottoporsi a una mammografia perché persuasa dall'invito dei volontari su una piazza e così facendo scopra di avere un tumore aggressivo allo stadio iniziale. Trattandolo tempestivamente, si salva la vita.

È anche possibile, però, che l'esame dia un esito positivo per errore, un falso positivo, e che la donna si sottoponga a una serie di accertamenti, anche invasivi, per poi scoprire di non avere nulla. Ed è possibile che l'esame rilevi un tumore poco aggressivo. “Le conoscenze attuali impediscono di distinguere tra i tumori che diventeranno aggressivi e quelli che non costituiscono una minaccia per la vita”, scrivono gli esperti dell'Osservatorio Nazionale Screening. La donna, dunque, si sottoporrà a trattamenti invasivi per combattere un tumore che non le avrebbe creato alcun problema se nessuno si fosse accorto della sua presenza.

Falsi positivi e sovradiagnosi sono inevitabili quando parte di una popolazione si sottopone a screening per la diagnosi precoce di una malattia. Compito di epidemiologi e oncologi è mettere a punto un protocollo di screening che riduca al minimo la percentuale di falsi positivi, di sovradiagnosi e conseguenti sovratrattamenti, di stabilire delle regole su chi deve sottoporsi a quali esami e con quale frequenza per trarne il massimo beneficio

“Allo stato attuale, il protocollo raccomandato a livello europeo sulla base dell'evidenza scientifica per salvare il maggior numero di vite riducendo al minimo falsi positivi e sovradiagnosi prevede di effettuare una mammografia all'anno a tutte le donne di età compresa tra 45 e 49 anni e una ogni due anni dai 50 ai 74”, spiega Marco Zappa, direttore dell'Osservatorio Nazionale Screening. “Tra i 40 e i 44 anni c'è una debole evidenza di utilità, quindi in questa fascia non vengono raccomandati e offerti gratuitamente esami, ma può avere senso la decisione a livello individuale di sottoporsi a una mammografia all'anno. Prima dei 40 anni, salvo casi specifici ad alto rischio, fare controlli è controproducente, perché l'incidenza della malattia è bassa e perché la maggiore densità dei tessuti del seno riduce l'efficacia dell'esame. La probabilità di incorrere in un falso positivo o in un caso di sovradiagnosi è eccessiva. L'ecografia della mammella non è un test di screening ma un esame di secondo livello: va fatto quando il medico lo richiede per approfondire un sospetto emerso a seguito di una mammografia. Infine, la visita senologica ha una sensibilità ridotta e non permette di rilevare tumori in fase precoce, ma solo quelli di dimensioni già apprezzabili. È utile farla, ma non come sostituto della mammografia nelle fasce di età in cui l'esame è raccomandato”.




Il messaggio giusto da trasmettere per sensibilizzare la popolazione sull'utilità della diagnosi precoce, quindi, è: sottoporsi a mammografie annuali tra i 45 e i 49 anni, ogni due anni dai 50 ai 74 e, opportunamente informate dal medico curante, decidere individualmente se sottoporsi a mammografia annuale dai 40 ai 44 anni.

I limiti dello screening pubblico


Questo protocollo, giudicato come il più efficace a livello nazionale ed europeo, non è stato però ancora adottato da tutte le Regioni italiane. Salvo che in Piemonte e in Emilia Romagna, l'offerta pubblica gratuita è ferma alle raccomandazioni precedenti: una mammografia ogni due anni da 50 a 69 anni. 

Inoltre, l'offerta del servizio sanitario pubblico non raggiunge tutte le donne a cui sarebbe destinata. “Le ASL convocano le donne della fascia d'età prevista che risultano residenti nel proprio territorio con una lettera spedita al domicilio, ma gli indirizzi forniti dall'anagrafe non sempre sono corretti e aggiornati, dunque non sempre le lettere raggiungono le destinatarie”, dice Zappa. “C'è poi una parte di popolazione che rimane esclusa: gli immigrati irregolari, le persone che occupano abusivamente un alloggio. Spesso nelle aree più degradate delle città le situazioni abitative non sono chiare”. E ci sono tante donne che sottovalutano l'utilità dello screening, perché male informate o perché hanno altre priorità, necessità più pressanti, e dunque non rispondono alla chiamata se la ricevono.

Secondo i dati raccolti dal sistema di sorveglianza Passi dell'Istituto Superiore di Sanità, tra il 2013 e il 2015 in Italia il 72% delle donne di età compresa tra 50 e 69 anni ha effettuato una mammografia entro i due anni precedenti (l'82% al Nord, il 77% al Centro e il 57% al Sud e nelle isole). A livello nazionale, il 53% ha eseguito la mammografia nell'ambito dello screening pubblico, gratuitamente. Il 19% privatamente, pagando la prestazione.



Un altro messaggio utile da trasmettere, quindi, è di accettare l'invito allo screening pubblico qualora lo si riceva e attivarsi personalmente se non lo si riceve entro i tempi giusti. Ben vengano le iniziative di promozione, nel mese di ottobre e durante il resto dell'anno, che mirano a raggiungere le fasce di popolazione tagliate fuori dall'offerta pubblica, purché i controlli vengano raccomandati all'età giusta e con la giusta frequenza.

I casi ad alto rischio


C'è poi una piccola parte della popolazione ad alto rischio di sviluppare un tumore al seno, anche in giovane età, perché geneticamente predisposta. Il 5-7% di tutti i casi di tumore alla mammella è legato a fattori ereditari. Un terzo di questi è dovuto a una mutazione patogena di uno o entrambi i geni BRCA-1 e BRCA-2. “Una donna portatrice di una mutazione patogena di un gene BRCA ha un rischio di sviluppare un tumore al seno nel corso della vita che va dal 60 al 90% a seconda della specifica mutazione. Dovrebbe iniziare i controlli a 25 anni, seguendo un protocollo diagnostico specifico”, dice Stefania Gori, presidente eletta dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica.

Ma come identificare le portatrici? Con il test genetico, in uso da più di un decennio, che negli ultimi anni è diventato più accessibile ed economico per i progressi delle tecniche di analisi del DNA. In Italia i centri pubblici che lo offrono, insieme alla necessaria consulenza di un genetista oncologo, sono relativamente pochi e le liste d'attesa e i tempi per avere il referto sono lunghi. Diversi laboratori privati si sono attrezzati per soddisfare la richiesta crescente, ma non sempre offrono garanzie di qualità pari a quelle delle strutture pubbliche, che di solito sono centri universitari ad alta specializzazione.

Inoltre, è importante ricordare, come si legge nel documento “Test BRCA: call to action per la prevenzione e cura del carcinoma ovarico e della mammella”, dell'Osservatorio Nazionale per la Salute della Donna, che per interpretare il referto occorre un alto grado di esperienza specifica. Le conoscenze sul significato clinico delle varianti dei geni BRCA sono ancora in evoluzione. Non esistono standard a livello internazionale. Per tradurre il risultato del test in termini numerici di rischio non si può prescindere dalla consulenza di un genetista.

Al genetista oncologo spetta anche decidere a chi raccomandare l'esame e a chi sconsigliarlo, dopo aver valutato la storia clinica personale e familiare della donna. “L'esame può essere utile a una donna che abbia parenti di primo grado colpite da tumore al seno in giovane età: la madre, la nonna, sorelle. Oppure che abbia già avuto un tumore al seno e abbia precedenti familiari a qualunque età”, spiega Marco Zappa. “In questi caso, oltre a effettuare il test genetico è necessario impostare un programma personalizzato di controlli frequenti”.

Il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 include una raccomandazione alle Regioni perché organizzino una rete di centri di riferimento e dei protocolli per offrire il test dei geni BRCA a chi può trarne beneficio. Al momento, però, l'offerta delle Regioni non segue alcuna programmazione ed è disomogenea. 

POSTILLA AL POST

A proposito della fascia d'età in cui è raccomandato sottoporsi a mammografie periodiche, Marco Zappa, direttore dell'Osservatorio Nazionale Screening mi ha detto che c'è consenso tra gli specialisti europei e italiani sull'opportunità di sottoporre a mammografia annuale le donne di età compresa tra 45 e 49 anni, oltre alla mammografia ogni due anni tra 50 e 69 anni. Come riferimento bibliografico mi ha indicato il documento di consenso italiano che ho linkato nel post. Non ho riferimenti europei disponibili.
Ne ho parlato con Carmine Pinto, presidente attualmente in carica dell'AIOM, il quale condivide quanto detto da Zappa. A lui risulta che esista un documento di consenso dell'European Society for Medical Oncology, anche se non me l'ha saputo indicare. Le linee guida più recenti che ho trovato sul sito della Società Europea risalgono al 2015 e riguardo l'ampliamento dello screening dicono: "There is controversy and no consensus regarding the role of screening in women aged 40-49 years".
Carlo Nardoni, già responsabile dei programmi di screening della Regione Emilia Romagna e fondatore dell'Osservatorio Nazionale Screening insieme a Marco Zappa, mi ha segnalato la pagina web con i risultati annuali dello screening in Emilia Romagna, che ha esteso l'offerta alle donne da 45 a 49 anni e da 70 a 74. Trovate i dati qui.
Concludendo, in attesa di trovare altra documentazione, c'è l'evidenza scientifica che sottoporsi a una mammografia all'anno da 45 a 49 anni sia vantaggioso, ma dal punto di vista statistico si tratta di un'evidenza ancora poco significativa. Alcune Regioni, prima tra tutte l'Emilia Romagna, si stanno organizzando in tal senso.

POSTILLA ALLA POSTILLA AL POST

Ho trovato anche questo documento, pubblicato dalla European Society of Breast Imaging nel 2017, in cui si indica come prima priorità lo screening nella fascia 50-69 anni, come seconda priorità l'ampliamento da 70 a 74 anni e come terza priorità l'ampliamento da 45 a 49 anni. Sull'utilità dello screening annuale da 45 a 49 anni ci sarebbe "evidenza limitata".









mercoledì 27 settembre 2017

Non lasciate le mamme da sole!

Da alcuni giorni si discute di violenza ostetrica, di maltrattamenti e abusi nei confronti delle donne che partoriscono, di mamme che vivono la nascita del proprio bimbo come un'esperienza di solitudine, paura e impotenza. Un'amica ostetrica con cui ne ho parlato osserva che il problema sarebbe in gran parte risolto se tutte le donne in travaglio potessero godere di assistenza dedicata e continua, anche nei momenti in cui non è necessario alcun intervento clinico e c'è solo da aspettare, la cosiddetta assistenza one-to-one. Assistenza rispettosa, ovviamente.

Avere accanto una persona di fiducia non giova solo alla serenità della partoriente, al suo benessere psicologico, ma anche al buon esito del parto e alla salute di mamma e figlio. Giova in modo tangibile e misurabile, come dimostra una revisione della letteratura medica pubblicata giusto qualche settimana fa dalla Cochrane Library, che analizza i risultati di 27 studi condotti su oltre 15.000 donne provenienti da una varietà di Paesi in condizioni igieniche e socio-economiche differenti. L'assistenza continua durante il travaglio e il parto, dimostra la review, è associata a una maggior frequenza di parto vaginale spontaneo e a una minore necessità di far ricorso a taglio cesareo, episiotomia, forcipe o ventosa, a una minore richiesta di analgesia, a minore durata del travaglio e, per il bambino, a una minore probabilità di avere basso indice di Apgar a cinque minuti dalla nascita. L'indice di Apgar, lo ricordiamo, è un parametro di valore compreso tra 0 e 10, che descrive le condizioni di salute del neonato: frequenza cardiaca, riflessi, colorito, tono muscolare e respirazione.

Che cosa vuol dire assistenza durante il travaglio e il parto? Assistenza medica? Compagnia, conforto? La revisione della Cochrane non fa distinzioni da questo punto di vista: l'evidenza dei benefici riguarda donne assistite da ostetriche, infermiere, doule, parenti o persone amiche e concretamente si manifesta come conforto emotivo, compagnia, aiuto a cambiare posizione e deambulare, massaggi, offerta di cibo e bevande, informazioni, mediazione con il personale sanitario. “È sufficiente la sola presenza di una persona che funga da testimone del vissuto e delle emozioni della partoriente, per ottenere dei vantaggi evidenti”, dice Laura Castellarin, ostetrica co-fondatrice dell'associazione Nascere Insieme. “I benefici descritti da questa ricerca sono legati alla continuità del sostegno e non riguardano in modo specifico l'assistenza ostetrica. Ciò nulla toglie all'importanza della figura professionale dell'ostetrica, l'unica che unisce l'abilità di accompagnamento alle competenze cliniche e che è preparata per l'assistenza nella fisiologia, al contrario del medico che ha competenze specifiche per intervenire in condizioni di patologia. I vantaggi dell'assistenza ostetrica continua e dedicata alla singola partoriente sono ben conosciuti e documentati da una mole di altre ricerche”.

Non “siamo fatte” per partorire da sole



Qualche tempo fa mi sono imbattuta in uno studio molto interessante. È del 1995, pubblicato sulla rivista Evolutionary Antropology, a firma delle antropologhe Wenda Trevathan e Karen Rosenberg, e si intitola “Bipedalism and Human Birth: the Ostetrical Dilemma Revisited”.
Quando i nostri antenati hanno abbandonato l'andatura quadrupede per assumere la posizione eretta, la struttura del bacino delle loro femmine è mutata, spiegano Trevathan e Rosenberg. Non solo il canale del parto si è fatto più stretto in proporzione alle dimensioni della testa del nascituro, rispetto a quello degli altri primati, ma la sua conformazione è cambiata in modo tale che il piccolo ominide al passaggio attraverso le pelvi materne è costretto a effettuare delle giravolte, per accomodare i diversi diametri della testa e delle spalle. Il risultato è che negli altri primati alla nascita il piccolo emerge con il viso voltato nello stesso verso di quello della partoriente, mentre nei nostri antenati e nell'uomo moderno nella maggior parte dei casi emerge con il viso rivolto nel verso opposto.
A questa trasformazione imposta dal passaggio all'andatura bipede, si è sommato l'aumento delle dimensioni del cranio umano per fare spazio a un cervello sempre più voluminoso. I piccoli umani non possono completare in utero lo sviluppo del cervello, altrimenti la loro testa diventerebbe troppo grande per passare attraverso il canale del parto. Lo completano nel corso del tempo, nei primi anni di vita. Alla nascita le loro competenze motorie, dunque, sono immature rispetto a quelle dei neonati degli altri primati e non sono in grado di collaborare attivamente come fanno, per esempio, gli scimpanzé.
L'ampiezza del canale del parto rispetto al cranio del neonato dello scimpanzé, della nostra antenata Lucy e della donna moderna

Le femmine dei primati non umani, spiegano le autrici dello studio, partoriscono da sole, in un luogo isolato, al sicuro da eventuali predatori ma anche lontano dagli occhi degli altri individui del gruppo di appartenenza. Il piccolo alla nascita si districa da solo dal cordone e la madre, che lo espelle in posizione accovacciata, lo afferra agevolmente e lo solleva fino al seno per avviare l'allattamento.
Anche le femmine dei nostri antenati ominidi e le donne moderne partorivano e partoriscono di preferenza in posizione accovacciata, laddove non viene imposto loro diversamente, ma non possono afferrare il neonato e sollevarlo in avanti con altrettanta facilità, perché il piccolo ha il viso e la spina dorsale orientati nel verso opposto. Inoltre, qualcuno deve aiutare il neonato a districarsi se ha il cordone arrotolato intorno al collo o al corpo, perché da solo non ce la fa.

La femmina umana ha bisogno di assistenza per dare alla luce i suoi piccoli e la selezione naturale ha premiato le nostre antenate che cercavano il sostegno e il conforto dei propri simili durante il travaglio e il parto. Secondo l'ipotesi rivoluzionaria di Wenda Trevathan e Karen Rosenberg, il dolore, la paura e il senso di smarrimento che tutte le donne provano in procinto di partorire sono escamotage evolutivi per spingere la femmina umana a cercare aiuto. Il desiderio della presenza di una persona fidata al momento della nascita è profondamente radicato nella storia della nostra evoluzione.

Chi accompagna la donna


Storicamente la continuità dell'assistenza alle donne, nel periodo della gravidanza, del parto e del puerperio, è sempre stata svolta dall'ostetrica, sia che fosse diplomata, sia che tale ruolo le venisse riconosciuto dalle altre donne”, spiega Susanna Marongiu, ostetrica del consultorio familiare di Monserrato, in provincia di Cagliari. “In genere l'ostetrica e il medico di famiglia erano le uniche due figure che avevano conoscenze di anatomia e fisiologia del corpo umano e, più in generale, di medicina. È evidente che per poter ricoprire tale ruolo, soprattutto quando questo le veniva conferito dalla stessa popolazione, l'ostetrica doveva avere anche altri requisiti, come l'empatia, la riservatezza, la fiducia, la complicità, la capacità di ascolto e di comunicazione. Era indispensabile, a tale proposito, che fosse una donna dello stesso contesto culturale, sociale e ambientale. Questi ultimi requisiti cominciarono a venire meno con la scolarizzazione delle ostetriche e con l'obbligatorietà per i Comuni di assumere nel proprio organico un'ostetrica diplomata. Ciò ha comportato l'inizio di un fenomeno migratorio, dovuto alla scarsità di ostetriche diplomate e alle poche Università abilitate a tale scopo. Quindi le ostetriche diplomate cominciarono a essere estranee al luogo di lavoro e alla popolazione di riferimento. In moltissime realtà ciò ha comportato la convivenza dell'ostetrica diplomata e delle donne esperte di parto, le cosiddette empiriche o donne pratiche. Spesso le donne esperte erano anziane della comunità, già madri, o coetanee che avevano vissuto esperienze di maternità e di parto”.

Lo scrivono anche gli autori della revisione Cochrane sui benefici dell'accompagnamento: un tempo le partorienti davano alla luce i loro bimbi alla presenza delle altre donne del clan familiare o della comunità di appartenenza. L'assistenza continua era la norma. Oggi, con l'uso prevalente di partorire in ospedale, in molti contesti l'assistenza continua è diventata l'eccezione. “È abbastanza difficile oggi che in un ospedale italiano la donna possa godere di assistenza ostetrica continua e dedicata in travaglio”, dice Laura Castellarin. “Capita talvolta nei piccoli centri nascita, dove la frequenza dei parti è relativamente bassa. Nelle grandi strutture, con molti accessi, di solito un'ostetrica si trova a seguire contemporaneamente diverse donne. Per garantire l'assistenza one-to-one, occorre che la direzione sanitaria dell'ospedale faccia uno sforzo organizzativo consapevole. Non è una questione economica, perché è dimostrato che l'assistenza one-to-one riduce il rischio di complicanze e dunque di costosi interventi medici. Il ritorno economico ci sarebbe e giustificherebbe l'investimento. Oggi però si tende a credere che sia meglio investire in tecnologia piuttosto che in risorse umane. Invece la ricerca dimostra che nel caso dell'assistenza al parto è proprio il fattore umano che fa la differenza”. Il risultato è che spesso la donna in travaglio rimane a tratti da sola, nelle fasi meno impegnative dal punto di vista clinico.

Da questo punto di vista, le piccole strutture offrono condizioni migliori rispetto alle grandi, dove invece il personale ha maggiore esperienza nel trattamento delle emergenze e delle complicazioni. Felici eccezioni sono i grandi ospedali attrezzati per garantire cure continue e dedicate, nel rispetto della fisiologia, oltre ad avere le risorse umane e tecniche per intervenire in modo rapido ed efficace nell'urgenza e nella patologia.

I familiari, gli amici, la doula


Ecco perché conviene che la partoriente sia accompagnata da una persona amica, che possa effettivamente dedicarsi a tempo pieno a lei. “È opportuno indipendentemente dalla possibilità di avere assistenza ostetrica continua one-to-one”, precisa Castellarin, “perché l'accompagnatore o l'accompagnatrice della partoriente è una persona familiare, al contrario dell'ostetrica che spesso è un'estranea, e la futura mamma ha l'esigenza di essere confortata da una persona familiare, che faccia anche da tramite con i sanitari”.

E se la partoriente non avesse modo di farsi accompagnare dal partner, da una parente o da un'amica? “In questo scenario emergono nuove figure che sostituiscono il clan femminile di altri tempi e che possono in parte colmare le lacune dell'assistenza ostetrica, laddove le ostetriche sono numericamente insufficienti oppure individualmente poco disponibili a farsi carico anche delle esigenze emotive della donna”, dice Susanna Marongiu, “Sono le cosiddette doule, o assistenti alla maternità, o custodi della nascita, che svolgono una funzione di vicinanza emotiva e di sostegno che è altrettanto importante quanto quella sanitaria. Le loro prestazioni non sono atti solidaristici a favore di un'amica o di una parente, quindi richiedono un compenso. Assistiamo così alla nascita di una nuova professione, che però non è ancora disciplinata da alcuna legge, al contrario di altre professioni sanitarie, come quella del medico e dell'ostetrica”.

La doula naturalmente non può e non deve sostituirsi all'ostetrica nel ruolo di assistente clinica. “A questa condizione, se non c'è competizione o sovrapposizione, la presenza della doula è una risorsa preziosa non solo per la futura mamma ma anche per l'ostetrica”, commenta Castellarin.
Alessia Martini è una doula in formazione che fa parte, come Laura Castellarin, dell'associazione Nascere Insieme. “Ostetrica e doula sono due attività differenti, ma con un comune denominatore”, spiega. “Consentire a madre, padre e bambino la migliore esperienza perinatale possibile. L'ostetrica è una figura professionale del comparto sanitario, è iscritta a un albo e opera nell'ambito della fisiologia della nascita: offre le proprie abilità professionali, competenze e informazioni scientifiche. La doula invece è semplicemente una persona che offre il proprio sostegno, emotivo e materiale, con competenze esclusivamente relazionali e conoscenze spesso acquisite da una propria esperienza di maternità. Il focus della doula è la persona, la mamma, il suo ruolo è di facilitatrice, di confidente: offre ascolto, conforto, accoglienza, è custode di momenti di grande rilevanza emozionale. La doula sgrava l'ostetrica dagli aspetti relazionali ed emotivi quando è essenziale che l'ostetrica concentri tutte le attenzioni sul versante sanitario”.



martedì 12 settembre 2017

Antibiotici: attenti al miraggio dei test fai-da-te


Torna la pioggia e riaprono le scuole. Tempo qualche settimana e riprenderanno a circolare raffreddore, tosse e febbre. In farmacia c'è un'insidiosa novità: i self test per determinare se un'infezione è virale o batterica. Attenzione: il fai-da-te con gli antibiotici è pericoloso!

Qualche mese fa ho letto un post sul blog di una mamma che cantava le lodi di un prodotto appena uscito in commercio in Italia: un test fai-da-te acquistabile in farmacia per determinare in cinque minuti se un bimbo ha la tosse e il raffreddore a causa di un virus oppure ha un'infezione batterica trattabile con gli antibiotici. “Antibiotico sì o no”, si chiama proprio così il test. Il post è promozionale, realizzato in collaborazione con l'azienda che produce il dispositivo. È scritto chiaramente in fondo alla pagina.

L'autrice spiega che è sbagliato somministrare di propria iniziativa antibiotici al bambino che ha i sintomi di un'infezione respiratoria senza sapere se è virale o batterica, perché gli antibiotici non sono efficaci contro i virus, perché sono gravati da effetti indesiderati, perché il loro uso sconsiderato è causa di resistenza dei batteri. Sono perfettamente d'accordo.

E come si fa a stabilire se un'infezione è virale o batterica? “Si può andare dal pediatra”, risponde l'autrice, “oppure utilizzare un self-test rapido (e in caso di positività o mancata remissione dei sintomi recarsi dal medico)”. Occhio al contenuto della parentesi, perché è importante e ci ritornerò.

Caspita, mi sono detta, qualcuno è riuscito finalmente a mettere a punto un test rapido, economico e affidabile per distinguere le infezioni virali da quelle batteriche. È il Santo Graal della diagnostica delle malattie infettive. A quanto mi risulta, ci lavorano da decenni in tutto il mondo. Uno strumento del genere darebbe una bella mano a combattere la resistenza agli antibiotici. Strano, però, che la notizia di un simile risultato non sia circolata prima che il test entrasse in commercio.


Come funziona il self test


Ho cercato informazioni sul prodotto in questione. È un presidio medico-diagnostico in vitro regolarmente registrato e prodotto da un'azienda conosciuta nel settore. Il kit in vendita contiene un pungidito e tutto l'occorrente per raccogliere una goccia di sangue e analizzarla.

Su quale principio si basa il test? Il dispositivo misura la concentrazione nel sangue della proteina C-reattiva, prodotta dal sistema immunitario in risposta a un'infezione o ad altri stimoli infiammatori. La concentrazione, afferma il foglietto illustrativo, è maggiore quando l'infezione è batterica, minore quando è virale. E il test è estremamente affidabile. “La precisione di oltre il 95% è stata documentata da uno studio di valutazione delle prestazioni del prodotto”, si legge nel foglietto.

C'è un problema, però: la precisione del 95% si riferisce alla capacità del prodotto di misurare la concentrazione di proteina nel sangue e non alla sua affidabilità diagnostica, perché non è sempre vero che a livelli elevati della proteina corrisponde un'infezione batterica e a bassi livelli corrisponde un'infezione virale. “Per esempio, nelle fasi iniziali di un'infezione batterica la concentrazione può mantenersi bassa. Al contrario, può essere molto elevata in presenza di alcune infezioni da adenovirus, dunque virali”, spiega Liviana Da Dalt, che dirige il Pronto Soccorso Pediatrico e Pediatria d'Urgenza dell'Ospedale di Padova e ha pubblicato diversi studi sull'utilizzo della proteina C-reattiva come marcatore per la diagnosi delle infezioni. “Non conosco questo specifico prodotto, ma la concentrazione della proteina, per quanto sia misurata con precisione, non è un dato assoluto. Ci piacerebbe che lo fosse, perché siamo alla ricerca di marcatori assoluti per la diagnosi delle infezioni batteriche. Per il momento, purtroppo, non ne abbiamo trovato nessuno”.

No al fai-da-te


“Data l'assenza di un parametro assoluto da misurare”, prosegue Da Dalt, “il risultato di qualunque test di laboratorio va interpretato alla luce dell'esame clinico del paziente. Cioè deve essere il medico, dopo avere visitato il paziente, a fornire la diagnosi e a prescrivere il trattamento più appropriato”.

Gli antibiotici non sono farmaci da automedicazione. Per acquistarli occorre la ricetta del medico e sarebbe un errore assumere o somministrare eventuali residui avanzati a casa nell'armadietto dei medicinali. “Sono strumenti di grande utilità, ma solo se vengono usati in modo appropriato”, dice Maurizio De Martino, direttore della Clinica Pediatrica dell'Ospedale Meyer di Firenze e responsabile del gruppo di lavoro sull'uso corretto dei farmaci della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale. “Il pediatra deve vedere di persona il bambino, visitarlo, richiedere o effettuare direttamente in ambulatorio eventuali esami e poi, se è il caso, prescrivere un antibiotico, anche perché esistono tanti batteri diversi e per ognuno c'è uno specifico antibiotico che ottimizza il risultato”.

Che cosa bisognerebbe fare, allora, portare il bambino dal pediatra al primo colpo di tosse, alla prima linea di febbre? “Non è necessario, perché la maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie è di origine virale e si risolve spontaneamente nell'arco di tre o quattro giorni”, risponde De Martino. “I genitori possono tranquillamente attendere un paio di giorni che febbre e raffreddore passino da soli, somministrando al bambino del paracetamolo all'occorrenza per attenuare il suo disagio. Se l'infezione persiste o il piccolo ha l'aspetto decisamente sofferente, è il caso di rivolgersi al medico”.

Mamma e papà sono le persone più qualificate per rendersi conto delle condizioni del loro bimbo. “Lo conoscono meglio di chiunque altro e capiscono se sta soffrendo, se è particolarmente giù di tono, se il suo comportamento è anomalo”, dice Da Dalt. “Su questo aspetto è necessario che il pediatra ascolti e tenga da conto il parere dei genitori. Sull'interpretazione dei test diagnostici, invece, la parola spetta al medico”.

Concludendo


Ricordate l'avvertenza tra parentesi nel post promozionale del test? “In caso di positività o mancata remissione dei sintomi recarsi dal medico”. Lo dice anche il foglietto illustrativo del dispositivo: il test non può sostituire la diagnosi del medico curante e in caso di positività o se i sintomi persistono bisogna rivolgersi al dottore. È tutto in regola, dunque, non c'è alcun invito ai genitori a fare da sé o a somministrare antibiotici senza prescrizione. Ma allora a che cosa serve questo test? E perché si chiama “Antibiotico sì o no”?

Ho letto quel post promozionale la scorsa primavera e da allora non ho più sentito parlare del dispositivo, forse perché nei mesi estivi non c'era alcun vantaggio a promuoverlo, ma ci metto la mano sul fuoco che con l'arrivo dei primi raffreddori verrà opportunamente pubblicizzato e magari in tempi brevi arriveranno in farmacia prodotti analoghi di altre aziende. Ecco perché oggi scrivo queste righe. Non fatevi trarre in inganno dal miraggio del fai-da-te.